Kronična mijeloična leukemija (KML) kronična je neoplastična bolest hematopoetskog sustava. Koji su uzroci i simptomi kronične leukocitne leukemije? Kako ide liječenje? A kakve su prognoze?
Kronična mijeloična leukemija (CML) mijeloza leukaemica chronica) čini oko 15 posto svih leukemija.
Odrasli od njega pate puno češće, a u djece se dijagnosticira izuzetno rijetko.
Vrhunac incidencije je u dobi između 45 i 55 godina, muškarci pate od kronične mijeloične leukemije nešto češće od žena (1,3: 1). To je zloćudna novotvorina koja se javlja u populaciji u učestalosti od oko 1-2 / 100.000 ljudi / godišnje.
Njegova tipična značajka je klonski, patološki rast multipotentne matične stanice u koštanoj srži, koja se pod utjecajem čimbenika rasta pretvara u stanice granulocitnog sustava, tj. Leukocite (bijele krvne stanice).
Vrijedno je napomenuti da je prekomjerna proizvodnja granulocita u bolesnika s HML-om funkcionalno učinkovita i zadržava svoje funkcije.
Kronična mijeloična leukemija: faktori rizika za CML
Poznati faktori rizika za kroničnu mijeloičnu leukemiju uključuju izloženost ionizirajućem zračenju i benzenu. Međutim, u većini slučajeva etiologija je nepoznata.
Kronična mijeloična leukemija: uzroci
U genomu 90-94 posto ljudi koji pate od CML-a otkriven je Philadelphia kromosom (Ph kromosom), što je rezultat translokacije između kromosoma 9 i 22, t (9,22).
Genetskim ispitivanjem moguće je otkriti prisutnost fuzijskog gena, onkogen BCR-Abl1, koji je rezultat ove mutacije.
Nenormalni gen dovodi do sinteze neispravnog proteina s aktivnošću tirozin kinaze. Fiziološki, igra važnu ulogu u tome kako stanice percipiraju impulse koji pokreću diobu, apoptozu, diferencijaciju i sazrijevanje stanica koštane srži.
Protein bcr-abl koji nastaje mutacijom pokazuje konstantnu aktivnost tirozin kinaze, što rezultira povećanom i nekontroliranom proliferacijom klona mijeloidnih matičnih stanica.
Kronična mijeloična leukemija: klinički oblici
Postoje dva oblika kronične mijeloične leukemije. Podjela je usko povezana s prisutnošću Philadelphia kromosoma u genomu bolesnika i njegovom odsutnošću.
Otprilike 90-94% bolesnika pati od tipičnog oblika CML-a, u kojem je opisan Philadelphia kromosom, dok ga 5% bolesnika s atipičnim CML-om nema.
Ti bolesnici imaju lošiju prognozu jer su otporni na standardni farmakološki tretman.
Kronična mijeloična leukemija: simptomi
U ranim fazama kronične mijeloične leukemije nisu prisutni karakteristični simptomi raka. Velika većina pacijenata osjeća se dobro, imaju zdrav apetit i održavaju stalnu tjelesnu težinu.
U ovoj fazi napretka može se sumnjati na bolest samo na temelju laboratorijskih promjena u općem testu krvi (morfologiji), zbog čega je toliko važno redovito obavljati preventivne preglede.
U čak 50% slučajeva bolest se otkriva tijekom rutinskih pregleda koje je naručio liječnik opće prakse.
U kasnijim fazama kronične mijeloične leukemije, pacijenti počinju imati manje tipične bolesti koje se često podcjenjuju, kao što su:
- umor
- gubitak težine
- pretjerano znojenje
- niska temperatura
- bolovi u kostima
- bolovi u trbuhu
- peckanje u lijevom hipohondriju
U tom biste slučaju trebali hitno posjetiti svog liječnika opće prakse, koji bi trebao razgovarati s pacijentom, pregledati ih i po potrebi naručiti laboratorijske pretrage.
Osobe koje pate od hematopoetskih bolesti liječi specijalizirani hematolog kojem trebate uputiti liječnika opće prakse.
Simptomi koje pacijenti predstavljaju u kasnijoj fazi bolesti uključuju:
- nenamjerni gubitak kilograma u relativno kratkom vremenskom razdoblju (zbog ubrzanog metabolizma)
- nedostatak apetita
- kronični umor, slabost, pospanost, lak umor, smanjena tolerancija na vježbanje
- pretjerano znojenje
- groznica i niska temperatura bez vidljivog razloga
- ponovljene infekcije
- hepatomegalija, tj. povećanje jetre, što je opipljivo u pregledu abdomena koji liječnik provodi u desnoj projekciji hipohondrija
- splenomegalija, tj. povećanje slezene, koje je opipljivo u pregledu trbuha koji liječnik provodi u projekciji lijevog hipohondrija. Može uzrokovati bodljikave bolove u lijevom dijelu epigastrija. Tijekom kronične mijeloične leukemije slezena može doseći vrlo velike dimenzije, pa čak i stidnu simfizu (fiziološki je ispod lijevog hipohondrija, nije opipljiva na pregledu abdomena)
Kronična mijeloična leukemija: dijagnoza
Laboratorijska ispitivanja
Među tipičnim značajkama kronične mijeloične leukemije, koje su opisane u rezultatima laboratorijskih ispitivanja
pripadati:
- Leukocitoza
Karakteristična značajka kronične mijeloične leukemije, koja odmah skreće pozornost liječnika nakon dobivanja rezultata općeg krvnoga testa (kompletne krvne slike), je visoka leukocitoza, tj. Povećana količina leukocita (bijelih krvnih stanica) u perifernoj krvi.
Fiziološki, broj leukocita trebao bi biti u rasponu od 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 tisuća / µl), dok se kod osoba s CML-om broj bijelih krvnih stanica obično kreće od 20-50x109 / l (20-50 tisuća / µl).
Vrijedno je napomenuti da je CML leukemija s najvećim brojem leukocita (čak i preko 500 000 / µl)!
Nakon primanja takvih rezultata ispitivanja, obiteljski liječnik trebao bi odmah uputiti pacijenta na hitne konzultacije sa specijalističkim hematologom i naručiti opći krvni test produžen temeljitom analizom broja pojedinih frakcija leukocita (krvna slika s razmazom).
Tipična značajka CML-a je povećani broj dviju frakcija leukocita - bazofila (bazofilija) i eozinofila (eozinofilija).
Simptomi povezani s leukostazom i embolijom leukemije, poput moždanog udara, srčanog udara, poremećaja vida, a također i venske tromboze, mogu se pojaviti u bolesnika s vrlo visokim brojem bijelih krvnih zrnaca i / ili trombocita.
- Prisutnost mijeloblasta u perifernoj krvi
Fiziološki, blast stanice su prisutne samo u koštanoj srži i nisu opisane u perifernoj krvi.
Postotak mijeloblasta jedan je od kriterija koji definira stadij bolesti. Prisutnost između 10 i 19% mijeloblasta ukazuje na fazu ubrzanja bolesti, dok> 20% informira liječnika o blast krizi.
- Anemija
Normalan, povećan ili smanjen broj trombocita, ovisno o stadiju bolesti.
Povećana koncentracija mokraćne kiseline u krvnom serumu - rezultat je pojačanog staničnog metabolizma tijekom proliferativne bolesti.
- Povećana razina laktat dehidrogenaze (LDH)
Rezultat je pojačanog staničnog metabolizma tijekom proliferativne bolesti.
Značajno smanjena aktivnost alkalne fosfataze u leukocitima (karakteristična značajka CML-a, kod ostalih mijeloproliferativnih bolesti povećana je aktivnost ovog enzima).
- Fibroza koštane srži
To se događa u kasnijoj, uznapredovaloj fazi bolesti.
Pregled koštane srži
Da bi utvrdio dijagnozu, liječnik nalaže histopatološki pregled koštane srži. Da bi se prikupila koštana srž za pregled, treba izvršiti aspiracijsku biopsiju fine igle ili perkutanu biopsiju koštane srži, tj. Invazivne postupke koji se izvode u bolničkom okruženju.
- BAC (biopsija za aspiraciju finih igala) uključuje prikupljanje koštane srži pomoću specijalizirane igle s štrcaljkom.
- Perkutana biopsija koštane srži uključuje uzimanje fragmenta kosti zajedno s koštanom srži gustom, oštrom iglom, nakon prethodne anestezije kože.
Najčešće se koštana srž uzima iz jedne od ilijačnih kostiju (čine zdjelicu zajedno s pubičnom, ishijalnom i križnom kosti), točnije iz stražnje gornje ilijačne kralježnice i prsne kosti.
Metoda izbora je aspiracija koštane srži s finom iglom, međutim, u nekim slučajevima ova metoda ne daje materijal za ispitivanje zbog fibroze koštane srži.
U tom slučaju treba napraviti perkutanu biopsiju koštane srži.
Rezultati pregleda koštane srži u bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom pokazuju bogatu staničnu sliku koštane srži, s prevladavanjem granulocitnog sustava i prisutnošću povećane količine prekursora granulocitopoeze ("pomak ulijevo", tj. Pojava mlađih oblika mijeloidnih stanica u krvi).
Izvođenje aspiracione biopsije s finom iglom neophodno je zbog potrebe procjene postotka eksplozija, što omogućuje određivanje stadija neoplastične bolesti, kao i provođenje citogenetskog testa, tijekom kojeg se procjenjuje kariotip stanica koštane srži.
Citogenetska i biomolekularna istraživanja
Citogenetski (materijal prikupljen iz koštane srži) i biomolekularni (materijal prikupljen iz periferne krvi) u bolesnika koji pate od kronične mijeloične leukemije smatra se "zlatnim standardom" u dijagnozi i praćenju liječenja.
Pokazuje prisutnost Philadelphia kromosoma i fuzijskog gena, onkogena BCR-Abl1, što je rezultat t mutacije (9,22).
Od ključne je važnosti ne samo za utvrđivanje dijagnoze raka, metode liječenja i njegove prognoze, već i za praćenje odgovora na terapiju.
Liječenje kronične mijeloične leukemije nadzira se brojanjem broja stanica koje sadrže Philadelphia kromosom.
Potpuni citogenetski odgovor na liječenje smatra se stanjem u kojem u ispitivanom materijalu nisu pronađene Ph + stanice i djelomični citogenetski odgovor - kada se broj Ph + stanica kreće između 1 i 35%.
Kronična mijeloična leukemija: kliničke faze tipičnog oblika
Kronična mijeloična leukemija ima trofazni tijek. Postoje 3 faze napredovanja bolesti:
- kronična faza (stabilno kronično razdoblje)
U ovoj fazi bolest je obično tajna bez ikakvih tipičnih kliničkih simptoma. Pacijenti mogu primijetiti umor, noćno znojenje ili smanjenu toleranciju na vježbanje. 85% pacijenata dijagnosticira se u ovoj fazi napredovanja neoplastične bolesti, što je povoljna prognoza. U prosjeku je potrebno 3-5 godina. - faza ubrzanja (razdoblje ubrzanja)
Ovo se razdoblje bolesti dijagnosticira kada se udio postotka mijeloblasta u perifernoj krvi prema TKO je između 10 i 19%. Pacijenti razvijaju prve kliničke simptome neoplastične bolesti, poput povećanja slezene, vrućice, leukocitoze, anemije i trombocitopenije. Medijan preživljenja bolesnika u ovoj fazi bolesti je 1-2 godine. - blastična faza (ruff, eksplozivna kriza)
Treću fazu bolesti karakterizira postotak> 20% mijeloblasta i mijelocita u perifernoj krvi (prethodno korišteni kriterij bio je> 30%). Tijek blast krize je težak, sličan akutnoj leukemiji, karakteriziran otpornošću na liječenje i lošom prognozom, obično smrtonosnom. Medijan preživljenja bolesnika je 3-6 mjeseci. Prema literaturi, pušenje značajno ubrzava početak eksplozivne krize kod ljudi koji pate od kronične mijeloične leukemije!
KRITERIJI ZA DIJAGNOZU FAZE UBRZANJA I BLASTIČNI PROBOR KRONIČNOG LEELONOMA OD SVIJETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE (TKO)
KRITERIJI FAZE UBRZANJA (prisutnost> = 1 simptom)
- Eksplozija periferne krvi ili koštane srži 10-19%
- bazofilija> = 20%
- trombocitopenija <100 000 / µl
- trombocitopenija> 1mn / µl (vatrostalna)
- klonska citogenetska evolucija (dodatne kromosomske aberacije)
- povećanje slezene ili leukocitoza otporna na liječenje
KRITERIJI BLASTIČNOG PROBIVA (prisutnost> = 1 simptom)
- postotak eksplozije> = 20%
- infiltrati ekstramedularne leukemije
KRITERIJI ZA DIJAGNOZU FAZE UBRZANJA I BLASTIČNOG PROBIVANJA KRONIČNE LEUKEMIJE ELN-om (Europska mreža leukemije)
KRITERIJI FAZE UBRZANJA
- 15-29% eksplozija u krvi ili koštanoj srži
- 30% blasta i promielocita u krvi ili koštanoj srži ukupno, ali <30% samo blasta
- postotak bazofila u perifernoj krvi ili koštanoj srži> = 20%
- dugotrajna trombocitopenija <100G / l nevezano za terapiju
- pojava klonske evolucije u Ph (+) stanicama
KRITERIJI BLASTIČNE FAZE
- eksplozije čine> = 30% leukocita periferne krvi ili stanica s jezgrom srži
- ekstramedularna proliferacija eksplozija
PROCJENA RIZIKA OD PROGRESIJA U BOLESNIKA S KRONIČNOM MEILSKOM KOŽNOM
Rizik od kronične mijeloične leukemije procjenjuje se pomoću Hasfordove formule koja uzima u obzir dob pacijenta, veličinu slezene ispod rebranog luka, postotak bazofila (bazofila), postotak eozinofila i broj trombocita. Na temelju rezultata razlikuju se tri skupine bolesnika: nizak, srednji i visoki rizik od progresije bolesti.
Kronična mijeloična leukemija: liječenje
Postoji nekoliko metoda liječenja kronične mijeloične leukemije, specijalistički hematolog odlučuje koji je režim liječenja prikladan za pacijenta, uzimajući u obzir njegovu dob, zdravstveno stanje, indeks rizika i dostupnost lijekova. Cilj terapije je dovršiti izlječenje ili postići što dulje preživljavanje.
- Transplantacija koštane srži
Najčešće se alogena transplantacija koštane srži vrši nakon mijeloablativnog liječenja. To je jedina metoda terapije koja pacijentu daje šansu za potpuni oporavak.
Primatelji se transplantiraju koštanom srži uzetoj od darivatelja iste vrste, najčešće od obitelji i rodbine. U nedostatku rodbine koja može donirati koštanu srž za transplantaciju, moguća je i transplantacija nepovezanih ljudi, nažalost takvog je darivatelja teško pronaći.
Uvjet za kvalificiranje za alogenu transplantaciju koštane srži je starost pacijenta ispod 55-60 godina. dob.
U literaturi je zabilježeno da se najbolji rezultati u liječenju kronične mijeloične leukemije postižu kada se transplantacija koštane srži izvodi u prvoj godini bolesti, u prvoj kroničnoj fazi, a donor je brat ili sestra pacijenta u skladu s glavnim kompleksom histokompatibilnosti HLA (humani leukocitni antigeni). .
Ova metoda liječenja smatra se najkorisnijom za pacijente kada se koristi u ranim fazama KML-a.
Vjerojatnost izlječenja procjenjuje se na 40-70% kada se transplantacija koštane srži provodi u kroničnoj fazi bolesti, 10-30% tijekom faze ubrzanja i manje od 10% tijekom faze eksplozije (tada je opterećena velikim rizikom od smrti).
Vrijedno je napomenuti da je transplantacija koštane srži opterećena brojnim komplikacijama, od kojih je najčešća u praksi bolest presadka naspram domaćina (GvHD).
Vodeći je uzrok smrti ljudi koji se liječe ovom metodom. Dokazano je da vjerojatnost akutnog GvHD u bolesnika nakon transplantacije koštane srži iznosi 47%, a u kroničnih bolesnika - 52%.
- Farmakoterapija
Imatinib (blokator tirozin kinaze)
To je lijek izbora kod pacijenata kod kojih transplantacija koštane srži nije moguća iz različitih razloga.
Interferon alfa
To je lijek koji se koristi u bolesnika s tipičnim oblikom kronične mijeloične leukemije. Dokazano je da u 30% bolesnika uzrokuje dugoročni, visoki citogenetski odgovor i produljuje život bolesnika u prosjeku za 20 mjeseci u usporedbi s liječenjem hidroksikarbamidom. Često se koristi u kombinaciji s citarabinom ili hidroksiureom.
Hidroksikarbamid (hidroksikarbamid)
Farmaceutski proizvod koji se koristi u početnoj fazi liječenja kronične mijeloične leukemije, za smanjenje mase stanica leukemije, kao i u simptomatskom i palijativnom liječenju.Također se koristi kada pacijent ne ispunjava uvjete za transplantaciju koštane srži zbog zdravlja, starosti ili popratnih bolesti, a nije postigao kliničko poboljšanje nakon liječenja interferonom alfa i imatinom.
- Leukepheresis
Leukafereza je metoda trenutnog smanjenja broja leukocita u perifernoj krvi uz upotrebu profesionalnih centrifugalnih separatora stanica.
Ovaj se tretman izvodi samo u specijaliziranim centrima koji imaju potrebnu opremu. Sastoji se od izvođenja dvaju intravenskih uboda u oba lakta, nakon dezinfekcije mjesta injekcije.
Periferna puna krv sakuplja se iz vene na jednom gornjem udu do separatora, gdje se bijele krvne stanice odvajaju od ostalih morfotičkih elemenata krvi i plazme.
Na kraju postupka, krv iscrpljena prekomjernom količinom leukocita vraća se u krvotok kroz punkciju drugog gornjeg uda.
Ova se metoda koristi samo u iznimnim situacijama, kada liječnik želi izbjeći izloženost specijaliziranom farmakološkom liječenju, npr. Tijekom trudnoće, i u slučaju vrlo visoke leukocitoze, koja predstavlja rizik od embolije leukemije.
Međutim, ovaj je postupak skup i tehnički složen te se stoga rijetko koristi u praksi.
Kronična mijeloična leukemija: procjena remisije i praćenje
Ne samo tijekom terapije, već i nakon završetka liječenja, vrlo je važno ostati u stalnom kontaktu s hematologom koji liječi terapiju i obaviti propisane kontrolne preglede.
To uključuje testove krvne slike, biokemijske testove (za procjenu moguće toksičnosti i učinke na jetru), citološke i citogenetske testove koštane srži i molekularne testove količine BCR / ABL transkripta.
Procjena molekularne remisije provodi se svaka 3 mjeseca u prvoj godini liječenja, a zatim svakih 6 mjeseci u sljedećim godinama, dok je pacijent još uvijek u remisiji.
Kronična mijeloična leukemija: diferencijacija
Kroničnu mijeloičnu leukemiju treba razlikovati od ostalih oblika mijeloproliferativnih novotvorina, s fibrozom koštane srži, leukemijskim reakcijama, kao i kroničnom neutrofilnom leukemijom i kroničnom mijelomonocitnom leukemijom. Međutim, kromosom Philadelphia nije prisutan u tim bolestima!
Kronična mijeloična leukemija: prognoza
Medijan preživljenja ljudi s kroničnom mijeloičnom leukemijom je približno 3-6 godina. Nakon transplantacije koštane srži, desetogodišnje preživljenje opaža se u otprilike 55% bolesnika.
30% bolesnika koji su primali samo farmakološku kemoterapiju živi 5 godina nakon završetka liječenja (prosječno vrijeme preživljavanja bolesnika liječenih hidroksikarbamidom je 3-4 godine).
Potpuni oporavak moguć je samo alogenom transplantacijom koštane srži. Vrlo je važno dijagnosticirati neoplastičnu bolest u ranoj fazi i odmah započeti liječenje u specijaliziranom centru.
---objawy-i-leczenie.jpg)
