Što je novo u liječenju uobičajenih aritmija?

Nove rezultate kliničkih ispitivanja predstavljenih na ožujskom kongresu Europskog udruženja za ritam srca u Lisabonu komentira dr. Michał M. Farkowski s Instituta za kardiologiju u Varšavi, član odbora SRS PTK i Odbora za znanstvene inicijative EHRA.

Ovogodišnji kongres EHRA 2019 u Lisabonu ostavio je mnoštvo zanimljivih znanstvenih izvještaja koji imaju stvarne šanse da trajno promijene kliničku praksu u liječenju srčanih aritmija. Predstavljena izvješća uključuju dva randomizirana klinička ispitivanja koja su predstavljena u sklopu prestižne sesije Late Breaking Trials o kardioverziji paroksizmalne i perzistentne atrijalne fibrilacije (AF). Obje su teme važne i praktične: tiču ​​se zajedničkog kliničkog problema - AF kardioverzija jedan je od najčešće izvođenih kardioloških zahvata. Izvješća mogu potaknuti zajednicu kliničara i znanstvenika da razmisle o upravljanju pacijentima koji pate od atrijalne fibrilacije - aritmije koja, prema najnovijim procjenama, pogađa do 10% ljudi starijih od 75 godina.

• Mora li pacijent s napadom fibrilacije atrija koji traje manje od 48 sati odmah proći test kardioverzije?

Ovo su pitanje postavili nizozemski istraživači prilikom pripreme i provođenja studije RACE 7 ACWAS. Ovo je bilo randomizirano, multicentrično kliničko ispitivanje u koje su uključeni pacijenti s prvim ili sljedećim napadom atrijalne fibrilacije u odsustvu povijesti nedavne ishemije ili epizoda trajne AF.

Pacijenti u ispitivanoj skupini bili su kvalificirani za planirani, rani ambulantni posjet, tijekom kojeg je donesena moguća odluka o odgodi kardioverzije. Na ad hoc osnovi, lijekovi su korišteni za kontrolu učestalosti ventrikula.

Kontrolna skupina liječena je prema lokalnom standardu: korištena je farmakološka ili električna kardioverzija. Rezultati studije bili su nedvosmisleni: tijekom mjeseca praćenja postotak bolesnika s sinusnim ritmom bio je jednak, a kvaliteta života bolesnika u obje skupine nije se značajno razlikovala. Važno je da se spontana kardioverzija dogodila unutar 48 sati u gotovo 70% bolesnika u ispitivanoj skupini. Boravak pacijenta na hitnoj pomoći smanjen je za 25%.

Zašto je ovo važna studija ne treba objašnjavati nikome tko je proveo barem neko vrijeme na hitnoj ili bolničkoj hitnoj službi (IP / SOR). Gotovo nema dežurstva bez pacijenata s nedavnim napadom AF-a, a standardno liječenje u takvoj je situaciji brzo farmakološko ili električno kardioverzijsko ispitivanje. Ispada da u velikoj većini slučajeva takav napadaj može proći spontano u roku od 48 sati bez potrebe za antiaritmičkim lijekovima ili električnom kardioverzijom. To smanjuje radno opterećenje i resurse te smanjuje rizik od komplikacija povezanih s ranom kardioverzijom AF.

• Kako se to odnosi na poljsku stvarnost?

Zbog organizacije zdravstvenog sustava i vremena čekanja na pregled ambulantnog kardiologa, mogućnost čak i djelomične kardioverzije u bolesnika s nedavnim napadom AF-a s IP / ED ostaje izazov. Unatoč tome, liječnici koji su liječili pacijente s paroksizmalnom fibrilacijom atrija dobili su dobro dokumentirani argument: postoji vrlo dobra šansa za spontano ponavljanje sinusnog ritma u roku od 48 sati, bez potrebe da riskiraju neugodnosti hitne kardioverzije u IP / HED.

• Kada je indicirana kardioverzija: Trebaju li pacijenti s trajnim AF i ugrađenim kardioverterskim defibrilatorom (ICD) proći vanjsku ili unutarnju (ICD pražnjenje) električnu kardioverziju?

Još jedan test i još jedan zanimljiv rezultat. Pacijenti s prethodno ugrađenim ICD-om koji su upućeni na elektivnu kardioverziju trajnog AF-a bili su uključeni u ovo randomizirano kliničko ispitivanje. U ispitivanoj skupini kardioverzija je izvršena ispuštanjem ICD maksimalne energije, dok je u kontrolnoj skupini korišten standardni vanjski defibrilator, ali su elektrode za defibrilaciju postavljene u prednji-stražnji položaj. Pokazalo se da je vanjska kardioverzija puno učinkovitija i ne predstavlja prijetnju sustavu ICD. Štoviše, vanjska kardioverzija bila je slično učinkovita u bolesnika s prethodnim neuspjelim pokušajem interne kardioverzije s ICD-om.

Ovaj pregled ima izravne kliničke implikacije: u bolesnika s ICD-om treba težiti vanjskoj kardioverziji s elektrodama u prednjem-stražnjem položaju i neučinkovitoj unutarnjoj kardioverziji u obliku npr.Neadekvatan ICD iscjedak ne sprečava obnavljanje sinusnog ritma vanjskim defibrilatorom. Treba naglasiti ulogu vanjskih elektroda za defibrilaciju: u prednjem leđnom položaju udaljenost između omota je minimalna, a vektor pražnjenja zaobilazi ugrađeni generator. Slično postavljanje vanjskih elektroda defibrilatora može biti korisno u pokušajima kardioverzije u bolesnika s velikim poprečnim dimenzijama prsnog koša, pretilih bolesnika ili bolesnika s emfizemom i nakon neuspješnih postupaka korištenjem standardnog niza elektroda.