HIT ili heparin-inducirana trombocitopenija ili heparin-inducirana trombocitopenija jedna je od nepoželjnih nuspojava koja karakterizira ovaj antikoagulantni lijek. Zašto se HIT razvija? Tko je predodređen za HIT? Kako se liječi trombocitopenija izazvana heparinom?
HIT ili heparin-inducirana trombocitopenija (HIT) mogu se javiti kod svih koji se liječe heparinom.
Fiziološki, heparin je tvar koju proizvode različite stanice u našem tijelu, posebno imunološki sustav, poput mastocita ili makrofaga. Djeluje tako da aktivira antitrombin i inhibira zgrušavanje krvi. U većim koncentracijama utječe i na funkciju trombocita (trombocita) i razinu kolesterola.Naravno, količine koje proizvodi naše tijelo su minimalne. U većim količinama heparin se koristi kao lijek kod bolesti uzrokovanih pretjeranim zgrušavanjem i u njihovoj profilaksi kako bi se "razrijedila krv", odnosno smanjio kapacitet zgrušavanja. Primjenjuje se supkutano ili intravenozno, a indikacije za uporabu uključuju: liječenje i prevenciju venske tromboembolije (venska tromboza, plućna embolija), liječenje nedavnog infarkta miokarda, antifosfolipidni sindrom, rjeđe topikalna mast, na pr. kod površinskog tromboflebitisa ili proširenih vena donjih ekstremiteta.
HIT (trombocitopenija izazvana heparinom, trombocitopenija izazvana heparinom) - uzroci
Oko 8 posto pacijenti koji primaju heparin razvijaju antitijela protiv ove tvari. Zašto se to događa ako i naše tijelo proizvodi heparin? Ovaj lijek je protein životinjskog podrijetla, pa ima malo drugačiju strukturu molekule i stoga se može prepoznati kao strani protein. Kako se razvija HIT? U nekih ljudi, kada se daje heparin, trombociti izlučuju tvar koja se naziva faktor trombocita 4. Ona se veže na lijek, stvarajući kompleks protiv kojeg limfociti proizvode IgG antitijela. Oni se pak pričvršćuju na ploče i aktiviraju ih. U tom se procesu trombociti oslobađaju sljedeće skupine čimbenika koji aktiviraju zgrušavanje i stimuliraju se da se vežu zajedno. To rezultira stvaranjem krvnih ugrušaka u cirkulaciji koji se zatim uklanjaju. Broj trombocita se smanjuje, a time i sposobnost zgrušavanja krvi. Istodobno postoje i krvarenja i trombotičke komplikacije, u čijem se liječenju - paradoksalno - primjenjuje heparin. U slučaju trombotičnih komplikacija - a rizik od njihove pojave povećava se i do 40 puta - kada se broj trombocita smanji, bolest se naziva HITT ili trombocitopenija izazvana heparinom s trombozom. Srećom, nemaju svi iste posljedice kao što je spomenuto. U redu. 8 posto pacijenata proizvodi antitijela, ali samo u 1 do 5 posto. to će rezultirati smanjenjem broja plakova, dok će biti oko 30 posto. od njih, to će imati sljedeće posljedice. Razvoj bolesti može se spriječiti praćenjem razine trombocita na početku terapije heparinom, zaustavljanjem i uvođenjem odgovarajućih lijekova.
HIT (heparin-inducirana trombocitopenija, heparin-inducirana trombocitopenija) - čimbenici koji povećavaju rizik od HIT-a
HIT se može pojaviti kod svih koji se liječe heparinom, ali identificirano je nekoliko predisponirajućih stanja.
Rizik od nastanka trombocitopenije izazvane heparinom ovisi o raznim čimbenicima, npr. Stanju s kojim se daje heparin. Veća učestalost HIT-a primijećena je u bolesnika nakon velike kirurgije, npr. Kardiokirurške ili ortopedske kirurgije, te u slučajevima kada je dijagnosticiran maligni tumor.
Zbog ovih čimbenika rizika, broj trombocita obično se provjerava prilično često na početku liječenja. Uz gore spomenute uvjete, indikacija za određivanje trombocita je liječenje heparinom dulje od 4 dana. Nema potrebe kontrolirati preostale ljude. Ostali, malo manje značajni čimbenici rizika su:
- vrsta primijenjenog heparina - u liječenju liječnik ima takozvani nefrakcionirani heparin i heparin male molekularne težine, a njegov izbor uvelike ovisi o drugim bolestima (npr. zatajenje bubrega)
- doza, koja je pak potrebna za dijagnozu
- seks - HIT ima lošiji tok kod žena
- podrijetlo i struktura molekule heparina (masa i broj sulfatnih skupina)
Uočene su dvije vrste trombocitopenije izazvane heparinom:
- HIT tip I, blaži - ovdje smanjenje broja trombocita ima neimuni mehanizam i mnogo je manje. Ne uzrokuje prethodno opisane posljedice, a broj trombocita vraća se na točan broj, čak i ako liječenje heparinom nije prekinuto
- HIT tip II, imunološki - u ovom se slučaju broj trombocita smanjuje za preko 50%, obično na 30-50 tisuća (norma je 150-400 tisuća), najčešće nakon 4-10 dana, pa je u to vrijeme važno pratiti krvne slike i provjeru njihovog broja
HIT (trombocitopenija izazvana heparinom, trombocitopenija izazvana heparinom) - dijagnoza
Nije lako postaviti dijagnozu, jer sam pad broja trombocita ne znači nužno HIT. Ovo se laboratorijsko odstupanje vidi i kod pseudo-trombocitopenije (kada se krv sakuplja u epruveti s antikoagulansom koji uništava trombocite), kod autoimunih bolesti i sepse. Dijagnostika uzima u obzir rizik od pojave bolesti, koji se procjenjuje na raznim ljestvicama, kao i trajanje liječenja heparinom i težinu pada trombocita.
Sumnja se na HIT ako
- heparin se primjenjuje ili se daje više od 5 dana
- doći će do smanjenja broja trombocita za preko 50%.
- javlja se epizoda trombembolije
- ostali uzroci smanjenja trombocita bit će isključeni
Ovi trombembolički događaji su bolesti povezane s blokiranjem protoka krvi u različitim organima nakupinama trombocita prisutnih u cirkulaciji. U HIT-u promatramo i venske ugruške (koji su češći i javljaju se kao duboka venska tromboza, tromboza nadbubrežne vene i plućna embolija) i arterijska embolija. Potonji su rjeđi, ali uzrokuju srčani udar, moždani udar ili akutnu ishemiju udova, a kod bolesnika nakon operacije bypass implantati mogu ih zatvoriti. Tromboza je povezana s prilično visokim morbiditetom i smrtnošću, čak i kada se pravilno liječi.
Ako su gore navedeni uvjeti zadovoljeni, obično nema potrebe za daljnjom dijagnozom HIT-a, a liječenje ovog sindroma započinje odmah. Rijetko je potrebno potvrditi stvaranje antitijela protiv trombocita. Međutim, to se može učiniti uz pomoć funkcionalnih testova kojima se procjenjuje aktivacija trombocita u prisutnosti heparina i seruma pacijenta (test oslobađanja trombocita serotonina, takozvani "zlatni standard" i test aktivacije trombocita izazvan heparinom) i seroloških testova (ELISA detekcija antitijela). U slučaju trombemboličkog događaja, često je potrebno preciznije dijagnosticirati i liječiti specifično za njega.
HIT (trombocitopenija izazvana heparinom, trombocitopenija izazvana heparinom) - liječenje
Terapija se započinje odmah nakon dijagnoze bolesti, a često čak i samo kada se sumnja. Prvi korak je zaustavljanje heparina. Nakon prekida ove terapije - u roku od nekoliko dana, ponekad i nekoliko tjedana - broj trombocita se normalizira, a njihove funkcije se također poboljšavaju. Stvorena antitijela ostaju u optjecaju 60-80 dana nakon primjene heparina, ali ne uzrokuju daljnje simptome. Antikoagulantna terapija nastavlja se s drugim lijekovima, ali njihova je dostupnost prilično ograničena - to su: bivalirudin ili fondaparinuks. Terapija treba nastaviti barem dok se broj trombocita ne vrati na početne vrijednosti, najčešće oko 4 tjedna kod asimptomatskih bolesnika i 3 mjeseca kada su se dogodile trombotske promjene. Oralni antikoagulansi (varfarin, acenokumarol) često se prekidaju kod HIT-a, a njihova primjena nastavlja se u malim dozama kad se broj trombocita normalizira. Povremeno je u slučaju jačeg krvarenja potreban koncentrat trombocita. Međutim, njihova primjena može biti povezana s porastom tromboze jer se isporučuju trombociti koji su meta proizvedenih antitijela. Ako su tijekom HIT-a: infarkt, moždani udar, embolija udova, plućna embolija, provodi se specifično liječenje.
Preporučeni članak:
Hemoragijska dijateza uzrokuje poremećaje zgrušavanja krvi
