Subarahnoidno krvarenje može se pojaviti kao posljedica ozljede glave, ali može biti uzrokovano i puknućem aneurizme jednog od intrakranijalnih žila. Najkarakterističniji simptom ovog problema je ekstremna priroda glavobolje - pacijenti koji imaju subarahnoidno krvarenje obično je opisuju kao najjaču glavobolju koju su ikad doživjeli u životu. Nažalost, prognoza bolesnika koji razviju ovaj problem nije povoljna.
Subarahnoidno krvarenje (SAH) povezano je s nakupljanjem krvi između mozak-arahnoida i meke dure materine i jedan je od mogućih uzroka moždanog udara - procjenjuje se da čini 5% svih ovih stanja. Ova bolest je medicini poznata prilično dugo, jer se sugerira da je kliničku sliku subarahnoidnog krvarenja opisao još Hipokrat, ali više informacija o ovom problemu dobiveno je tek od 18. stoljeća, kada je medicinski svijet prvi put saznao o mogućnosti aneurizmi u ljudi i da se te strukture mogu slomiti.
Statistički, jedna od deset tisuća ljudi tijekom godine ima subarahnoidno krvarenje. Više slučajeva ovog problema zabilježeno je kod žena. Općenito, rizik od subarahnoidnog krvarenja raste s godinama, ali primjetno je da se do polovine ovih vrsta krvarenja nalazi kod osoba mlađih od 55 godina.
Teoretski, čini se da subarahnoidna krvarenja - s obzirom na činjenicu da se problemi poput ishemijskog ili hemoragijskog moždanog udara javljaju mnogo češće - ne vrijede obraćati puno pažnje. Međutim, kada uzmemo u obzir da u Poljskoj svake godine do 3000 pacijenata doživi ovaj problem i koliko ozbiljni mogu biti učinci subarahnoidnog krvarenja, tada postaje jasno uočljivo koliko je ova bolest važna i da o njoj definitivno vrijedi razgovarati.
Subarahnoidno krvarenje: uzroci
Velik dio subarahnoidnog krvarenja nastao je zbog ozljede glave. Međutim, to nije jedini mogući uzrok subarahnoidnog krvarenja - događa se i da pacijent spontano razvije krvarenje i u takvoj je situaciji najčešći izvor problema ruptura intrakranijalne aneurizme. Promjene ove vrste najčešće se nalaze unutar arterijskog sustava, koji su dio tzv arterijski kotač mozga (Willisov kotačić). Subarahnoidno krvarenje je također češće kod ljudi koji:
- imaju neke intrakranijalne arteriovenske malformacije
- uzimaju kokain
- boluju od anemije srpastih stanica
Subarahnoidno krvarenje: čimbenici rizika
Uz gore spomenute probleme, postoji i nekoliko drugih čimbenika rizika koji povećavaju mogućnost subarahnoidnog krvarenja kod pacijenta. Oni uključuju:
- arterijska hipertenzija (posebno nekontrolirana, tj. nepravilno liječena)
- pušenje duhana
- zloupotreba alkohola
Ljudi čiji su rođaci u životu doživjeli takav problem također imaju povećani rizik od subarahnoidnog krvarenja.
Subarahnoidno krvarenje: simptomi
Najkarakterističniji simptom subarahnoidnog krvarenja je glavobolja. Treba, međutim, naglasiti da je ta bol posebna - pacijenti obično kažu da je probojna, ali još je uočljivije da je pacijenti opisuju kao najjaču glavobolju koju su ikad doživjeli. Međutim, ovo nije jedini simptom subarahnoidnog krvarenja - ostale bolesti koje se mogu pojaviti u njegovom tijeku uključuju:
- jaka mučnina i povraćanje
- napadaji
- poremećaji govora (npr. u obliku nejasnog govora)
- poremećaji svijesti
- intraokularno krvarenje
- nagli porast krvnog tlaka
Kako vrijeme prolazi od početka subarahnoidnog krvarenja, pacijenti mogu imati i drugih bolesti. Mogu razviti ukočeni vrat (to se obično razvija 6 sati nakon početka krvarenja). Događa se da su neki kranijalni živci paralizirani tijekom krvarenja, što može biti dvostruki vid ili ovjes. Također postoji mogućnost različitih vrsta paralize tijekom subarahnoidnog krvarenja.
Subarahnoidno krvarenje: dijagnoza
Osobito treba sumnjati na subarahnoidno krvarenje kod onih koji se žale na glavobolju iznimnog intenziteta i nikada prije nisu imali takve bolesti. Ovdje, međutim, treba odmah pojasniti da dijagnoza krvarenja u prostor između pauka i meke gume nije nemoguća kod ljudi koji se često bore s glavoboljama (poput migrene) - u ovoj situaciji pacijenti obično kažu da bol, oni doživljavaju definitivno se razlikuje od "tipičnih" glavobolja koje doživljavaju.
Pacijent se u početku podvrgava fizikalnom pregledu gdje se mogu otkriti abnormalnosti povezane s krvarenjem, kao što je, na primjer, ukočenost vrata (ako se to razvilo), a svijest pacijenta uvijek se procjenjuje (obično pomoću Glasgowove skale).
Ako abnormalnosti utvrđene tijekom početne procjene stanja pacijenta upućuju na subarahnoidno krvarenje, potrebno je naručiti odgovarajuće pretrage. Obično se prva računalna tomografija glave izvodi bez kontrasta - u prvih šest sati od početka krvarenja moguće je dijagnosticirati čak više od 98% svih slučajeva ovog problema.
Međutim, ako postoje sumnje, može se izvršiti lumbalna punkcija - otkrivanje krvi u likvoru, zajedno s ostalim simptomima subarahnoidnog krvarenja, može potvrditi ovu dijagnozu.
Među ostalim testovima koji se također provode kada se sumnja na krvarenje u prostor između meke dure i paukove mreže, postoje na pr. magnetska rezonanca i invazivna angiografija.
Ovdje također treba spomenuti da se - s obzirom na to da subarahnoidna krvarenja zapravo nisu česta - uzimaju se u obzir i druge bolesti koje mogu biti odgovorne za bolesnikove bolesti. U ovom slučaju, diferencijalna dijagnoza uglavnom uključuje migrenu, tenzijske glavobolje, trombozu venskih sinusa mozga i meningitis.
Subarahnoidno krvarenje: komplikacije
Specifična moguća komplikacija subarahnoidnog krvarenja koja definitivno zaslužuje više pozornosti je rizik od vaskularnog spazma. Problem mogu pogoršati poremećaji krvarenja, ako se pojave, obično nakon trećeg dana od početka krvarenja, a najteži je između 5. i 7. dana nakon njegove pojave.
Postoji nekoliko teorija u vezi s patomehanizmom krčenja krvnih žila. Uzima u obzir oslobađanje kalcija iz unutrašnjosti stanica, što dovodi do kontrakcije mišićnih stanica u krvnim žilama, ali i razne druge procese, poput pojava u strukturama središnjeg živčanog sustava povećanih količina slobodnih radikala, endotelina i prostaglandina.
Vazokonstrikcija nakon subarahnoidnog krvarenja zasigurno nije povoljan fenomen - ograničava opskrbu krvlju živčanih stanica, pogoršavajući štetu koja je nastala uslijed krvarenja. Iz tog razloga pokušavaju se spriječiti subarahnoidne krvarenja tijekom liječenja subarahnoidnog krvarenja.
Subarahnoidno krvarenje: liječenje
U početku je u liječenju subarahnoidnog krvarenja najvažnije stabilizirati stanje pacijenta - uz značajne poremećaje svijesti, između ostalih, možda će biti potrebno biti intubacija i uporaba umjetne ventilacije. Tada je potrebno stalno praćenje pacijenta, uključujući njegov krvni tlak, puls i brzinu disanja.
Kad to stanje bolesnika dopušta, izvode se odgovarajući postupci - oni su posebno važni u bolesnika s subarahnoidnim krvarenjem koje je posljedica puknuća intrakranijalne aneurizme.
Primjer operacije koja se može izvesti u takvoj situaciji je endovaskularna embolizacija aneurizme, ponekad se izvođenjem otvorene metode vrši i odsijecanje puknulih aneurizmi.
Izuzetno je važno u liječenju subarahnoidnog krvarenja kako bi se spriječilo ponovno krvarenje. U tu svrhu koriste se prvenstveno antihipertenzivni lijekovi koji omogućuju održavanje krvnog tlaka u željenim granicama (obično se pretpostavlja da sistolički tlak treba biti između 140 i 160 mmHg).
Lijekovi koji se mogu koristiti u takvoj situaciji su, između ostalog labetalol i nikardipin. Nakon pojave subarahnoidnog krvarenja, pacijentima se može primijeniti drugi lijek - nimodipin - čiji je zadatak smanjiti rizik od vazokonstrikcije. Ublažavanje boli također igra važnu ulogu (npr. U tu svrhu mogu se koristiti opioidni analgetici).
Subarahnoidno krvarenje: prognoza
Nažalost, prognoza bolesnika kod kojih se razvije subarahnoidno krvarenje nije povoljna. Čak i prije nego što stignu u bolnicu, 10-15% pacijenata umire. Preostali pacijenti - hospitalizirane osobe - u 40% dožive smrt u roku od mjesec dana nakon krvarenja.
Među onima koji prežive, najčešće postoje razne vrste neuroloških nedostataka, poput, na primjer, poremećaja hoda ili poremećaja ravnoteže, ali i drugih problema, poput poremećaja raspoloženja.
Najbolja prognoza je za one bolesnike čija su krvarenja manja i u kojih nisu nastale nikakve komplikacije (kao što je prethodno opisan vaskularni grč).
Subarahnoidno krvarenje: prevencija
Jednostavno je nemoguće potpuno spriječiti subarahnoidno krvarenje, ali moguće je smanjiti njegov rizik. Može se reći da se prevencija krvarenja temelji na održavanju odgovarajućih vrijednosti krvnog tlaka, izbjegavanju pretjerane konzumacije alkohola ili pušenja i redovitoj tjelesnoj aktivnosti - ukratko, može se pretpostaviti da se rizik može smanjiti vođenjem općenito razumljivog zdravog načina života.
Može se misliti da bi se teoretski rizik od subarahnoidnog krvarenja mogao smanjiti redovitim snimanjem glave, što bi omogućilo prepoznavanje postojanja intracerebralnih aneurizmi u bolesnika. Međutim, takav postupak - s obzirom na činjenicu da su ove promjene kod ljudi jednostavno rijetke - ne smatra se opravdanim.
Testovi usmjereni na otkrivanje mogućih aneurizmi - ako ih uopće imaju - mogu se uzeti u obzir kod ljudi koji pate od nekih bolesti tijekom kojih postoji definitivno povećana tendencija njihovog nastanka. Primjer takve bolesti je nasljedna autosomno dominantna policistična bolest bubrega (ADPKD).
Bibliografija:
- Lawton M.T., Vates E., Subarahnoidno krvarenje, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Spontano subarahnoidno krvarenje, The Lancet Seminar, svezak 389, izdanje 10069, p655-666, 11. veljače 2017.
- Tibor Becske, Subarahnoidno krvarenje, 2018, Medscape; on-line pristup: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
