.jpg)
Rak nepoznatih primarnih (CUP) novotvorina čini približno 3 posto svih novotvorina i čini heterogenu skupinu novotvorina s različitim kliničkim tijekom i prognozom. Mogu se javiti u bilo kojoj dobi, ali najčešće u šestom desetljeću života. Nalaze se s jednakom učestalošću kod žena i muškaraca.
Rak nepoznatih primarnih (CUP) tumora dijagnosticira se citologijom ili histopatologijom metastatskih lezija, dok se mjesto primarnog tumora ne može odrediti na temelju rutinskih dijagnostičkih testova. Prisutnost metastaza najčešće se nalazi u jetri, kostima, plućima, limfnim čvorovima, pleuri i mozgu. Zbog činjenice da se ove novotvorine dijagnosticiraju u fazi širenja, njihovo liječenje je obično palijativno.
Novotvorine nepoznatog primarnog mjesta: klinički simptomi i prognoza
U novotvorinama s nepoznatim primarnim mjestom, simptomi su obično povezani s mjestom metastatskih lezija. Neki pacijenti mogu osjetiti opće simptome uznapredovalog karcinoma, poput anoreksije, gubitka težine i osjećaja slabosti ili umora.Pregled često pokazuje povećane periferne limfne čvorove, znakove pleuralnog izljeva, bolnost kostiju i povećanu jetru.
Prognoza bolesnika vrlo je raznolika i ovisi o mnogim kliničkim čimbenicima.
Primjerice, u bolesnika s novotvorinama glave i vrata, preživljavanje nekoliko godina ovisi o napredovanju lokalnog tumora i njegovom mjestu, ali nakon agresivnog kombiniranog liječenja kreće se od 30% do 70%. Pojava metastaza skvamoznih stanica povezana je s lošom prognozom - petogodišnje preživljavanje je oko 5%, a prosječno preživljavanje nešto više od 6 mjeseci.
Prisutnost metastaza u aksilarnim limfnim čvorovima povezana je s različitim 5-godišnjim preživljavanjem ovisno o spolu - kod žena je oko 65%, a kod muškaraca oko 25%.
Otkrivanje peritonealnih metastaza u karcinomu jajnika povezano je s niskom trogodišnjom stopom preživljavanja od 10-25%.
U slučaju pojedinačnih metastatskih lezija bez lokaliziranog primarnog fokusa, 5-godišnja stopa preživljavanja iznosi približno 60%, dok se u bolesnika s otkrivenim fokusom smanjuje na 30%.
Povoljni prognostički čimbenici uključuju dobro opće stanje, ženski spol, lokalizaciju metastatskih lezija samo u limfnim čvorovima ili u mekim tkivima, tkanje visoko diferenciranog karcinoma skvamoznih stanica i normalnu koncentraciju LDH i albumina u serumu.
Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju lošu opću kondiciju, brojne metastaze u parenhimskim organima, karcinom žlijezde, povišenu razinu alkalne fosfataze i laktat dehidrogenaze u serumu, hipoalbuminemiju i mjesto metastatskih lezija u supraklavikularnim limfnim čvorovima.
Tumori nepoznatog primarnog mjesta: dijagnoza
U dijagnozi novotvorina nepoznatog primarnog mjesta koriste se krvna slika i biokemija, kao i slikovni i endoskopski pregledi, kao i patomorfološki i molekularni pregledi.
U svakom slučaju novotvorine nepoznatog primarnog mjesta, preporuča se provesti krvnu sliku kao i procjenu funkcije bubrega i jetre. Također se koristi određivanje tumorskih biljega. Primjerice, određivanje alfa-fetoproteina (AFP) provodi se u prisutnosti metastaza u jetri, određivanje CA15-3 važno je u slučaju metastaza adenokarcinoma u aksilarnim limfnim čvorovima, a određivanje CA125 važno je u žena s neoplastičnim zahvaćanjem peritoneuma. U muškaraca s koštanim metastazama određuje se specifični prostatski antigen, a u prisutnosti neoplastične lezije u medijastinumu ili u retroperitonealnoj regiji može se razmotriti određivanje koncentracije horionskog gonadotrofina (β-HCG) i AFP zbog mogućnosti nastanka ektopičnog tumora zametnih stanica.
U slučaju slikovnih testova, najčešće se radi računalna tomografija prsnog koša, trbušne šupljine i zdjelice. Kada su limfni čvorovi zahvaćeni na vratu, potrebna je računalna tomografija vrata i lica.
Uz to se koriste magnetska rezonancija, pozitronska emisijska tomografija (PET) i ultrazvuk.
Najčešći endoskopski pregled je kolonoskopija. Izvodi se u prisutnosti metastaza u jetri i zahvaćenosti tumora na peritoneumu, posebno kada su ove promjene popraćene prisutnošću okultne krvi u stolici.
Patomorfološko ispitivanje metastatskih promjena usmjereno je na traženje primarnog tumora. Međutim, treba imati na umu da je mikroskopski pregled rijetko patognomoničan - iznimka je karakteristična slika karcinoma bistrih stanica bubrega, kao i prisutnost pečatnih stanica, tipičnih za rak želuca.
Vrlo često se patomorfološka dijagnostika proširuje na histokemijske ili imunohistokemijske testove. Tada se najčešće vrši određivanje citokeratina CK7 i CK20, a u sljedećoj fazi - ovisno o ekspresiji citokeratina i kliničkoj slici, dodatno se otkrivaju specifična antitijela. Takva proširena dijagnostika omogućuje s velikom vjerojatnošću utvrditi lokalizaciju organa desetak novotvorina nepoznatog primarnog mjesta.
Najčešće metastatske lezije imaju adenokarcinom (75%). U ovoj skupini neoplazmi primarni se tumor obično nalazi u gušterači, plućima, želucu, debelom crijevu i bubrezima.
Karcinomi skvamoznih stanica čine oko 10-15% tumora nepoznatog primarnog mjesta. U ovom je slučaju primarni fokus najčešće u području glave i vrata, u plućima i na vratu maternice.
Neuroendokrine novotvorine čine nekoliko posto neoplazmi nepoznatog primarnog mjesta. Primarni fokus obično je u probavnom traktu i gornjim dišnim putovima.
Treba imati na umu da su metastaze tumora zametnih stanica najrjeđe.
Kliničko-patološki sindromi u novotvorinama nepoznatog primarnog mjesta
Metastaze adenokarcinoma u aksilarnim limfnim čvorovima ukazuju na prisutnost primarnog tumora u dojci. Treba imati na umu da u ovoj situaciji mamografija potvrđuje prisutnost primarnog tumora u mliječnoj žlijezdi samo u 10-20% slučajeva. Snimanje magnetske rezonancije mnogo je bolji pregled jer omogućuje otkrivanje primarne lezije u otprilike 70% pacijenata.
Tipična slika uznapredovalog karcinoma jajnika je infiltracija peritoneuma adenokarcinomom praćena ascitesom. Klinička dijagnoza postavlja se na temelju povećane koncentracije markera CA125.
Prisutnost metastaza adenokarcinoma u kostima kod muškaraca karakteristična je za rak pluća i rak prostate. Rjeđe takve promjene potječu iz bubrega, štitnjače ili debelog crijeva. Blast metastaze karakteristične su za rak prostate. Liječenje se temelji na hormonskoj terapiji karcinoma prostate i palijativnoj kemoterapiji u drugim slučajevima. Bolne metastatske lezije zahtijevaju palijativnu radioterapiju.
Treba imati na umu da kod nekih bolesnika s jednim metastatskim mjestom, unatoč detaljnim kliničkim pregledima i slikovnim studijama, nije moguće otkriti mjesto primarnog tumora. U ovih se bolesnika koristi kirurško liječenje i / ili radioterapija. Vrijedno je zapamtiti da obično bolesnici iz ove skupine imaju bolju prognozu.
Tumori nepoznatog primarnog mjesta: liječenje
Primjena uzročnog liječenja, tipičnog za određeni tumor, moguća je samo u polovice bolesnika s tumorima nepoznatog primarnog mjesta. U drugim slučajevima, izbor metode liječenja ovisi o histopatološkoj strukturi tumora, broju i mjestu metastaza i ukupnom statusu pacijenta.
Kirurško liječenje koristi se u prisutnosti pojedinačnih metastatskih lezija u lako dostupnim anatomskim regijama.
Radioterapija je druga metoda liječenja i obično je palijativna. Koristi se u slučaju metastatskih lezija u cervikalnim, aksilarnim i ingvinalnim limfnim čvorovima. Također se koristi u slučaju bolnih metastatskih promjena u kostima i sindroma kompresije.
Hormonska terapija najčešće se koristi u bolesnika s metastatskim rakom dojke i u bolesnika s metastatskim karcinomom prostate.
Posljednja opcija liječenja je kemoterapija, koja se može razmotriti u bolesnika dobrog zdravlja. Režim liječenja ovisi o strukturi tumora i njegovom podrijetlu povezanom s organima. Na primjer, empirijska kemoterapija obično koristi režime s dva lijeka koji sadrže kombinaciju cisplatina s gemcitabinom, irinotekanom ili taksoidima ili kombinaciju ovih lijekova.
