TRAHEOSTOMIJA je otvor u prednjem zidu dušnika kroz koji se uvodi traheostomska cijev. Omogućuje vam slobodno disanje, zaobilazeći gornje dišne putove. Kirurški postupak za stvaranje traheoSTOMIJE naziva se traheoTOMIJA. To može biti unaprijed planirani postupak ili se može iznenada provesti kako bi se spasili životi.
Traheostomija i razmatranja o njoj pojavili su se i prije naše ere. Asclepiades je vjerovao da je u slučaju pacijenta koji se guši najvažnije vrijeme i treba što prije čvrstom rukom presjeći dušnik ispod bolesnog mjesta. Taj je postupak u 1. stoljeću izvodio i Areteus iz Kapadokije. S druge strane, prvi detaljan opis postupka traheotomije dao je Paweł iz Egine. Treba imati na umu da su to bila vremena kada nitko nije ni čuo za principe asepse, pa je većina traheotomija završila pacijentovom smrću. U srednjem vijeku, kada je razvoj medicine zapravo stajao, traheotomija je napuštena. Smatralo se da je rezanje dušnika kazna za grijehe, te se stavljalo u ravan s odsijecanjem glave ili udova. Tijekom renesanse vraćeno je zanimanje za tu temu. Pariški kirurg Nicolas Habicot, gorljivi pobornik traheotomije, napisao je čak monografiju od 108 stranica u kojoj je opisao: indikacije, tehniku i alate za postupak. U 18. stoljeću primijećeno je da je traheotomija od posebne važnosti u slučaju utopljenika i gušitelja. Otkrivanje i opis ligamenta štitnjače od strane Morgagnija omogućilo je modifikaciju tehnike traheotomije i značajno smanjenje komplikacija krvarenja. U 19. stoljeću Trousseau je izgradio traheostomsku cijev i dilatator za presječeni dušnik, koji se koristi i danas. Do sada je vršena gornja traheotomija, dok je Trousseau uveo donju traheotomiju. Nažalost, zbog anatomskih uvjeta, takvo mjesto rezultiralo je rizikom od krvarenja iz velikih žila tijekom postupka ili kao rezultat dekubitusa uzrokovanih kompresijom cijevi. Malgaigne je predložio srednju traheotomiju nakon presijecanja ligamenta štitnjače. Stenoza dušnika bila je česta komplikacija. Recept za to trebao je biti model cijevi za kamin koji je predstavio Pieniążek.
Traheostomija: dioba
Zbog hipoksije pacijenta razlikuju se:
- hitna (hitna) traheostomija - pacijent se guši i traheotomija se mora odmah izvršiti kako bi se spasio život
- planirana traheostomija - pacijent dobro diše (ili relativno dobro), pa je vrijeme za izvođenje traheotomije
Podjela prema mjestu traheostome:
- gornji rez dušnika (traheotomija superior) - iznad ligamenta štitnjače
- srednja disekcija dušnika (medij za traheotomiju) - u ligamentu štitnjače
- donji rez dušnika (unutrašnjost traheotomije) - ispod ligamenta štitnjače
Traheostoma: indikacije
Planirana traheotomija provodi se kod pacijenata kojima je potrebna dugotrajna ventilacija i zahod dušnika, npr. Prije velike neurokirurgije ili operacije vrata i prsnog koša. Tijekom opsežnih zahvata u grlu i grkljanu štiti od krvarenja u donji dišni put. U bolesnika s neoperabilnim novotvorinama koje sužavaju grkljan i podvrgavaju se radioterapiji, radi zaštite od dispneje radi se traheostomija. Sve se češće kod takvih bolesnika umjesto intubacije bira traheostomija. Prednosti traheostome u usporedbi s dušničkom cijevi:
- smanjenje napora disanja povezanog s neovisnim disanjem
- smanjenje potrebe za analgetskim i sedativnim lijekovima potrebnim za postizanje tolerancije na dušnik
- pojednostavljenje higijenskih postupaka na području usta i grla
- poboljšanje udobnosti samog pacijenta
- olakšavanje komunikacije s pacijentom
Iako se to sada čini kao ekstremna terapija, traheotomija je provedena na pacijentima s ozbiljnom opstruktivnom apnejom u snu (OSA). Srećom, 1980-ih je Colin Sullivan predstavio prvu neinvazivnu metodu OSA liječenja pomoću pozitivnog tlaka u dišnim putovima, tzv. CEPAP, koji je danas osnova u liječenju ove bolesti.
Glavna indikacija kratkotrajne traheotomije je stanje iznenadne dispneje grkljana, koje može biti posljedica: edema grkljana, klinastog stranog tijela, neoplastičnih tumora ili ozljeda koje sužavaju njegov lumen. Ostale indikacije uključuju: dispneju središnjeg porijekla, opijenost tabletama za spavanje, strano tijelo u donjim dišnim putovima koje se ne može ukloniti traheobronhoskopijom.
Izvođenje traheostome
U slučaju elektivne traheotomije može se primijeniti premedikacija lijekovima i kisikom. Zbog pritiska vremena, u hitnim se slučajevima lijekovi napuštaju, ali potrebno je primijeniti kisik: kisikov tuš, kroz endotrahealnu cijev ili bronhoskopiju prije i tijekom postupka.
Za najbolju vidljivost grkljana, pacijent se postavlja na leđa i glava se naginje unatrag. Ovisno o tome dopušta li vrijeme, može se koristiti anestezija. Obično je dovoljna lokalna infiltracijska anestezija. Iznimka su mala djeca, kojima je indicirana mješovita anestezija.
Brzo otvaranje dišnih putova može se postići:
- CICOTOMY - sastoji se u presijecanju krikotiroidnog ligamenta smještenog unutar grkljana, pa zapravo nije traheotomija, već je obično uvod u gornju, srednju ili donju traheotomiju
- INTUBACIJA nakon koje slijedi TRACHEOTOMY - moguće je kada je prepreka ispod glotisa; dušnička cijev omogućuje usisavanje sekreta, poboljšava ventilaciju pluća i omogućuje kontrolirano disanje
- TRACHEOBRONCHOSCOPY, a zatim TRACHEOTOMY
U izbornom načinu radi se gornja, srednja ili donja traheotomija. Izbor metode ovisi o anatomskim uvjetima. U djece su grkljan i dušnik veći nego u odraslih. S godinama se grkljan i dušnik, zajedno s bronhima i plućima, pomiču prema dolje. Zbog toga se gornji rez vrši u odraslih, a donji u djece.
Tijek traheotomije:
- rezanje u srednjoj liniji od gornjeg ruba krikoidne hrskavice oko 5-6 cm dolje; poprečni rez je kozmetički poželjniji, ali zahtijeva više iskustva rukovatelja
- izrezana fascija
- stavljanje kuke u dušnik - manevarska tehnika je važna kako bi se izbjeglo rezanje stražnje stijenke dušnika i jednjaka, što može dovesti do stvaranja traheo-ezofagealne fistule
- disekcija štitnjače
- rezati dušnik - naglo otvaranje dušnika potiče pacijenta na kašalj; u slučaju svjesnog pacijenta, sam pacijent iskašljava sekret, dok u nesvjesnom stanju ili u općoj anesteziji sekret treba usisati
- Ekscizija trahealnog prozora - to bi trebalo učiniti kod odraslih pacijenata koji će cijev traheotomije nositi dulje vrijeme ili kontinuirano
- moguća traheobronhoskopija
- umetanje cijevi
- zatvaranje rane
Čimbenici koji otežavaju traheotomiju
- kratki i debeli vrat
- hipertrofija štitnjače
- defekti vratne i prsne kralježnice
- upalna infiltracija prednjeg zida vrata
- potkožni emfizem
- opsežne lomne rane na vratu
Liječenje bolesnika s traheostomijom
Pravilna njega pacijenta vrlo je važna. Treba voditi računa o održavanju prohodnosti traheostomske cijevi i traheobronhijalnog stabla te pružanju pacijentu odgovarajuće plućne ventilacije. Preporučuje se da:
- često usisavanje sekreta iz respiratornog trakta, ako je potrebno, čak i svakih 20-30 minuta, posebno kada se pacijent ne može sam iskašljati
- ispiranje bronha, u slučajevima gustog ispuštanja koji stvara čepove; ova se operacija može izvesti tijekom bronhoskopije ubrizgavanjem 4-5 ml fiziološke otopine, 3% otopine sode bikarbone ili jednog od sredstava koja smanjuju površinsku napetost sekreta
- vlaženje udahnutog zraka, jer kao rezultat traheotomije zrak zaobilazi gornju razinu dišnog trakta koja ga pravilno zagrijava i vlaži
- smanjenje gustoće sekreta iz donjih dišnih putova
- ukidanje bronhospazma primjenom bronhodilatatora
- smanjujući oticanje sluznice bronha
- isušivanje donjih dišnih putova
- liječenje kisikom
- pažljiva njega rana, mijenjajući obloge dovoljno često da budu stalno suhi; ako je potrebno, daju se antibiotici i šavovi se obično uklanjaju 6-7 dana nakon operacije
Uklanjanje traheostomske cijevi
U slučajevima kada uzrok začepljenja dišnih putova i dalje traje, cijevi se uopće ne uklanjaju. Međutim, ako je prepreka uklonjena, a pacijent je podnio blokadu cijevi najmanje 24 sata (to se postiže postavljanjem takozvane cijevi s prozorom), cijev se uklanja u svlačionici. Nakon takvog postupka, pacijent mora ostati pod nadzorom još 24 sata. Čimbenici koji mogu odgoditi planirano uklanjanje cijevi uključuju: oticanje sluznice dušnika, granulacijsko tkivo oko traheostome i omekšavanje hrskavice dušnika.
Komplikacije tijekom umetanja traheotomije
- apneja - položaj pacijenta, koji treba olakšati rad operatora, istodobno dovodi do zastoja vena u glavi i vratu, što zauzvrat negativno utječe na opskrbu mozga krvlju i rad respiratornog centra
- prestanak rada srca i cirkulacije - može biti posljedica predoziranja lijekom, hipoksemije i respiratorne acidoze ili refleksne ekscitacije iz karotidnog sinusa
- krvarenje
- loše umetanje ili prolaps traheostomske cijevi
- oštećenje stražnjeg zida dušnika što dovodi do stvaranja traheo-ezofagealne fistule
- začepljenje traheostomske cijevi
Komplikacije u bolesnika s traheostomijom
- krvarenje
- potkožni emfizem
- prolaps cijevi
- stenoza grkljana i dušnika kasne su komplikacije i obično su posljedica loše izvedene iznenadne traheotomije
- plućne komplikacije, koje se na sreću gotovo nisu dogodile od uvođenja antibiotika
- infekcija rane
Preporučeni članak:
Traheotomija - disanje zaobilazeći nos, grlo i grkljan
.jpg)
