Mediastinitis je ozbiljno, često fatalno stanje u prsima. Unatoč činjenici da se to događa sporadično, zahtijeva posebnu pažnju i odlučne terapijske akcije. Koji su uzroci i simptomi medijastinitisa? Kako se liječi?
Mediastinitis je relativno rijedak. Podaci pokazuju da postoji samo nekoliko slučajeva godišnje po specijalističkom centru.
Zbog raznolike etiologije i tijeka možemo razlikovati nekoliko kliničkih oblika. Infektivni medijastinitis dijeli se na:
- akutni medijastinitis - može biti ograničen (medijastinalni apsces), širiti se u određenom odjeljku ili teći kao silazni nekrotizirajući medijastinitis
- kronični medijastinitis
Mediastinitis: uzroci
Najčešći uzrok akutnog medijastinitisa je perforacija (suza) u jednjaku (90%). Jednjak je oštećen raznim mehanizmima. Jednjak se može perforirati kao rezultat:
- jatrogeno oštećenje - obično je komplikacija ezofagoskopije, tj. endoskopski postupak usmjeren na ispitivanje jednjaka; sama komplikacija je rijetka i učestalost ne prelazi 0,5%
- Boerhaaveov sindrom - spontana puknuća jednjaka uzrokovana povećanim pritiskom u jednjaku; povezan je s pojavom intenzivnog povraćanja, najčešće nakon pijenja alkohola
- gutanje stranog tijela (uključujući nakon gutanja korozivnih tvari)
- trauma - obično prodorne prirode
Rizik od medijastinitisa također je povezan sa kardiokirurgijom. Obično je povezana sa srednjom linijom sternotomije - klasičnim kirurškim pristupom u kardiološkim zahvatima. Čimbenici koji povećavaju rizik od ove komplikacije prije operacije uključuju:
- starija dob
- pretilost
- velike grudi
- dijabetes
- steroidna terapija
- KOPB
- stanje nakon terapije zračenjem
Akutni medijastinitis može biti komplikacija infekcija koje zahvaćaju glavu i vrat (silazni nekrotizirajući medijastinitis). Oni se mogu proširiti putem između ostalih usne šupljine, oko grla kroz anatomske prostore, npr. prostor nakon grla. Najčešća primarna žarišta su odontogene infekcije. Ostali potencijalni uzroci mogu također uključivati: peritonsilarni apsces, otitis media, upala žlijezda slinovnica ili upala limfnih čvorova na vratu.
Mediastinitis se također može javiti kontinuiranim širenjem infekcije. Izvor može biti, na primjer:
- empiem pleure
- upala rebara, kralježnice, sternoklavikularnog zgloba
- trbušni apscesi
Kronični medijastinitis karakterizira drugačija etiologija. Može biti primarni ili sekundarni u odnosu na prethodno upalni proces. Kronični infektivni medijastinitis uzrokuju bakterijski i gljivični mikroorganizmi. Tuberkulozne infekcije (Mycobacterium tuberculosis) i histoplazmoza (Histoplasma capsulatum), koji su uzrok tzv granulomatozna upala. Put kronične upale može biti proces fibroze, što dovodi do opasnih posljedica. Također može biti idiopatski i koegzistirati s drugim bolestima povezanim s progresivnom fibrozom, uključujući s retroperitonealnom fibrozom ili Riedelovom gušom.
Vrijedno znatiMedijastinum je prostor između dva pluća. S prednje strane ograničene su stražnjom površinom prsne kosti, a sa stražnje strane kralježnicom. Konvencionalno ih dijelimo na gornji i donji medijastinum, u kojima možemo razlikovati prednji, srednji i stražnji medijastinum. Ovdje se nalaze vitalni organi, poput srca, velikih žila, dušnika, bronha, jednjaka, freničnog živca itd. Lako je zamisliti koliko upala na ovom području može biti opasna.
Mediastinitis: simptomi
Glavni simptomi akutnog medijastinitisa uključuju:
- bolovi u prsima (mogu se pojačati s kašljanjem i disanjem)
- nježnost oko prsne kosti i rebara
- vrućica
- tahikardija - pojačani rad srca
- tahipnoe - ubrzano disanje
Pacijentovi simptomi imaju snažnu vezu s uzrokom. U slučaju perforacije jednjaka, pritiskom na vrat i supraklavikularno područje mogu se pojaviti pucketanje. Ovo je znak hipodermijskog pneumotoraksa - prisutnost zraka ispod kože vrata. Najčešće je to prirodna posljedica medijastinalnog pneumotoraksa (uzrokovan zrakom koji ulazi u medijastinum iz jednjaka). Silazni nekrotizirajući medijastinitis može biti popraćen simptomima infekcije u području glave i vrata, npr. Trizmus, zubobolja, otežano gutanje ili oteklina i crvenilo u području vrata. Kronična upala je obično blago simptomatična. Samo opsežan proces i kasnija fibroza mogu dovesti do:
- suženje dišnih putova - otežano disanje, piskanje, stridor
- sindrom superiorne šuplje vene
- strikture jednjaka - otežano gutanje
- stenoza mitralne valvule i plućnih vena
Najopasnija komplikacija akutnog medijastinitisa je septički šok koji uzrokuje relativno visoku stopu smrtnosti.
Mediastinitis: dijagnoza
Uz povijest bolesti i simptome koji mogu ukazivati na medijastinitis, slikovni testovi - rendgen i računalna tomografija igraju vrlo važnu ulogu. Karakterističan nalaz je širenje medijastinuma uz prisutnost plina i tekućine. U slučajevima uzrokovanim perforacijom jednjaka, mogu se pojaviti pneumotoraks, potkožni emfizem, pa čak i pneumotoraks. Neophodno je koristiti endoskopske preglede - ezofagoskopiju u slučaju perforacije jednjaka i bronhoskopiju kada postoji sumnja na oštećenje dišnog trakta. Kontrastni test jednjaka također može biti koristan (važno je da se za test ne koristi pulpa barita!). Proces odgovoran za kronični medijastinitis zahtijeva, između ostalog, medijastinoskopiju (invazivno ispitivanje sadržaja medijastinuma) i prikupljanje materijala za histopatološki pregled. kako bi se isključio neoplastični proces.
Mediastinitis: liječenje
Liječenje medijastinitisa uvelike ovisi o uzročniku. U slučaju upale koja nastaje perforacijom jednjaka, popravak je neophodan. U svakom slučaju oštećenja torakalnog dijela jednjaka, potrebno je umetnuti sondu i usisati želučani sadržaj, kao i antibiotike širokog spektra.
Primijenjena metoda liječenja ovisi o općem stanju pacijenta, opsegu i mjestu ozljede i vremenu koje je proteklo od perforacije.
Kirurško liječenje perforacije jednjaka može se sastojati od njenog primarnog šivanja klasičnim ili torakoskopskim pristupom ili segmentarne resekcije i rekonstrukcije upotrebom "umetka" iz dijela želuca ili crijeva. Endoskopske metode - postavljanje samoproširivih stentova - također se koriste u opskrbi perforacijom (uglavnom jatrogenom). U iznimnim, sporadičnim slučajevima moguće je koristiti konzervativni tretman - antibiotsku terapiju i parenteralnu prehranu.
Ključni elementi liječenja medijastinitisa, koji je komplikacija infekcije u glavi i vratu, uključuju, osim upotrebe antibiotika, uklanjanje primarne lezije (npr. Vađenje zuba, drenaža apscesa) i drenažu fascijalnih prostora vrata i medijastinuma.
Liječenje je vrlo teško u slučaju kronične fibrozne upale. Često se svodi na poboljšanje kvalitete života i minimiziranje simptoma uklanjanjem posljedica procesa fibroze - sužavanja jednjaka, respiratornog trakta ili velikih žila.
