Sindrom lize raka ili sindrom lize tumora

Sindrom lize tumora (TLS) ili sindrom lize tumora ozbiljna je komplikacija liječenja protiv raka. To je specifična konstelacija metaboličkih poremećaja koji su rezultat brzog raspada stanica karcinoma. To je hitno stanje koje zahtijeva intenzivno liječenje. Što je točno TLS? Kada je njegov rizik najveći i može li se spriječiti?

Sindrom lize tumora (TLS) sindrom lize tumora), inače se sindrom lize tumora obično javlja u prvim danima nakon početka kemoterapije. Upravo je uključivanje citostatskih lijekova najčešće povezano s njegovom pojavom. Međutim, treba imati na umu da se raspad tumora može dogoditi i nakon radioterapije ili, u vrlo rijetkim slučajevima, spontano, čak i prije liječenja.

Sindrom lize tumora uglavnom se odnosi na tumore karakterizirane brzom proliferacijom i posljedično velikom osjetljivošću na kemoterapiju. Takve su značajke osobito karakteristične za tumore hematopoetskog sustava. Najveći rizik su akutne leukemije i agresivni limfomi (posebno Burkittov ili B-limfoblastični limfom). TLS se može pojaviti tijekom liječenja nekih čvrstih novotvorina, ali ti su slučajevi puno rjeđi.

Sindrom lize tumora: simptomi

TLS je uzrokovan liječenjem protiv karcinoma i najčešće se javlja do 3 dana nakon njegovog pokretanja. Nekroza tumorskih stanica oslobađa ione i otpadne tvari koje sadrže u krvotok. Brzi porast njihove koncentracije u krvi, koji premašuje regulatornu i izlučujuću sposobnost bubrega, dovodi do ozbiljnih poremećaja. Najvažniji od njih su:

• hiperkalemija - povišena razina kalija
• hiperurikemija - povećana razina mokraćne kiseline
• hiperfosfatemija - visoka razina fosfata, uz naknadno smanjenje kalcija - hipokalcemija

Hiperkalemija je često prvi biljeg lize tumora u laboratorijskim testovima. Može se dogoditi u roku od nekoliko sati od početka liječenja. Kalij je glavni unutarstanični ion - njegova koncentracija je 40 puta veća nego u izvanstaničnom prostoru. Najveći rizik povezan s brzim oslobađanjem velikih količina jest srčana aritmija, uključujući iznenadni zastoj srca. Ostali simptomi hiperkalemije uključuju: mišićnu slabost i paralizu, senzorne smetnje i poremećenu svijest.

Vrijedno je podsjetiti da se osim očite kliničke manifestacije, sindrom lize tumora može pojaviti i kao latentni oblik čija je dijagnoza moguća samo na temelju laboratorijskih ispitivanja.

Hiperurikemija je pak glavni uzrok akutnog zatajenja bubrega u TLS-u. Mokraćna kiselina krajnji je produkt metabolizma purina u jetri. Purinske baze su sastavnice nukleinskih kiselina - DNA i RNA. Njihov višak koji nastaje razgradnjom tumorskih stanica dovodi do povećanja razine mokraćne kiseline u krvi. Slaba je kiselina uskog raspona topljivosti, stoga može precipitirati, posebno pri kiselom pH urina. Kristali mokraćne kiseline mogu blokirati bubrežne tubule i dovesti do akutnog oštećenja bubrega. Simptomi mokraćnog sustava tada mogu uključivati: oliguriju, bolove u kolikama ili hematuriju.

Drugi uzrok akutnog zatajenja bubrega je tubularna opstrukcija zbog taloženja kristala kalcijevog fosfata koji su rezultat hiperfosfatemije. Precipitacija fosfata dovodi do naknadnog smanjenja razine kalcija. Hipokalcemija je povezana sa simptomima tetanije (prekomjerne kontrakcije mišića), povraćanja, grčevih bolova u trbuhu, napadaja.

Kako se može spriječiti sindrom lize raka?

Uvjet za provedbu odgovarajuće TLS profilakse je procjena rizika od njenog nastanka i odabir skupine pacijenata koji su posebno izloženi riziku od ove komplikacije. Karakteristike same novotvorine, poput vrste, mase tumora i visoke dinamike rasta, od posebne su važnosti za procjenu rizika. Korisno obilježje je mjerenje aktivnosti LDH u plazmi (laktat dehidrogenaza - enzim koji ulazi u krvni serum kao rezultat stanične smrti).

Kliničko stanje pacijenta jednako je važno. Da bi se izbjeglo akutno oštećenje bubrega, potrebno je što prije eliminirati sve čimbenike koji narušavaju njihovu funkciju prije početka kemoterapije. To uključuje: dehidraciju, uzimanje neurotoksičnih lijekova i prethodno bubrežno zatajenje.

Stoga se pacijenti mogu podijeliti na one s visokim, srednjim i malim rizikom od sindroma lize tumora. Ova klasifikacija ovisi, između ostalog, o učestalost praćenja laboratorijskih parametara (posebno onih koji procjenjuju rad bubrega, razine elektrolita i mokraćne kiseline) i intenzitet preventivnih mjera.

Najvažniji dio prevencije TLS-a je intenzivna hidratacija koja omogućuje učinkovito izlučivanje kalija, mokraćne kiseline i fosfata s urinom. U visoko rizičnih bolesnika potreban je intravenski unos tekućine 1-2 dana prije početka liječenja. Trebao bi osigurati volumen urina (diurezu) veći od 3 litre dnevno. Terapija diureticima može biti potrebna za forsiranje diureze (npr. U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom).

Drugi je cilj smanjiti razinu mokraćne kiseline kako bi se spriječila moguća nefropatija mokraćne kiseline. Primarni lijek je alopurinol. Djeluje tako što blokira enzim ksantin oksidazu i na taj način inhibira proizvodnju mokraćne kiseline.Njezinu primjenu treba započeti najmanje 1-2 dana prije početka kemoterapije i nastaviti s 10-14 dana. Alternativa je sada lijek novije generacije - rasburicase. Oksidira mokraćnu kiselinu u alantoin, koji se vrlo dobro otapa u vodi i lako se izlučuje kroz bubrege. Ima brži početak djelovanja, veću učinkovitost i bolji sigurnosni profil.

Dodatna vrsta liječenja, koja se ponekad koristi u skupini visoko rizičnih pacijenata, jest smanjenje intenziteta početne kemoterapije. Sporije raspadanje neoplastičnih stanica omogućuje učinkovitiju prilagodbu bubrežnih regulatornih mehanizama i izlučivanje metabolita prije nego što se akumuliraju i dovedu do oštećenja organa.

Kako se odnosimo prema TLS-u?

Ključna uloga liječenja je prevencija i restriktivno praćenje bolesnika. Ovaj je postupak vrlo učinkovit, ali ponekad se, unatoč poduzetim preventivnim mjerama, može razviti puni tim. Ako je moguće, terapiju protiv raka treba prekinuti dok se parametri ne poboljšaju. Terapijske aktivnosti vrlo su slične onima koje se koriste u profilaksi, ali su pojačane. Oni se uglavnom sastoje u nadoknađivanju metaboličkih poremećaja. Ako se pokaže da je njihova korekcija neučinkovita i unatoč odgovarajućem liječenju dolazi do akutnog zatajenja bubrega - nužna je nadomjesna terapija bubrega, tj. Dijaliza.