Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) vrlo je rijetka hemolitička anemija uzrokovana neispravnom strukturom crvenih krvnih stanica. Bolest ima nekoliko karakterističnih simptoma, no dijagnoza je uvijek vrlo teška. Vrijedno je saznati kada posumnjati na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju i na komplikacije opasne po život ove bolesti.
Sadržaj
- Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije
- Učinci paroksizmalne noćne hemoglobinurije
- Tko sumnja na noćnu paroksizmalnu hemoglobinuriju?
- Ispitivanja paroksizmalne noćne hemoglobinurije i komplikacija
- Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) pripada skupini stanja koja se naziva hemolitička anemija. To je stečena bolest, obično se javlja kod mladih ljudi, oko 30 godina. To je vrlo rijetka bolest, njezini se simptomi i komplikacije mogu pojaviti u mnogim drugim stanjima, pa je dijagnoza vrlo teška.
To je raznolika, velika skupina bolesti u kojoj se crvene krvne stanice - eritrociti - prebrzo uništavaju i razgrađuju, obično je proces toliko intenzivan da postoji nedostatak - anemija.
Karakteristično za PNH je pojava simptoma nakon pokretačkog faktora, koji mogu biti teško uočljivi, npr. Spavanje ili infekcija. Simptomi su slabost, žutica, a komplikacije uključuju trombozu, obično na atipičnom mjestu.
Hemolitička anemija može biti urođena ili stečena, a uzrok sloma je abnormalnost krvnih stanica ili izvanstaničnih čimbenika, ovisno o imunološkom sustavu ili ne.
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija spada u skupinu stečene, neimune hemolitičke anemije, a uzrok je abnormalna struktura stanične membrane, točnije, bjelančevina membrane eritrocita.
Oštećenje crvenih krvnih stanica događa se tijekom aktivacije sustava komplementa, koji je jedan od nespecifičnih imunoloških mehanizama odgovornih za inaktivaciju i uništavanje patogena, kao i potporu njihovoj fagocitozi, tj. Apsorpciji.
Nažalost, na mjestu aktivacije, komplement djeluje na sve stanice, a ako su zdrave, imaju sustave za zaštitu od njegovih učinaka. Suprotno tome, oštećeni eritrociti nemaju učinkovitu obranu i, zbog aktivnosti komplementa, dolazi do citolize, tj. Razgradnje krvnih stanica.
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija se vraća, to je zato što je kod ljudi u normalnim okolnostima proces formiranja, metabolizma i proizvodnje krvnih stanica stabilan i uravnotežen, nažalost, ta osjetljiva ravnoteža povremeno se narušava, što rezultira pojavom napada hemolize.
Treba imati na umu da ova bolest može dovesti do mnogih kroničnih bolesti i stanja opasnih po život, uključujući Buddha-Chiarijev sindrom, zatajenje bubrega i trombozu cerebralnih vena. Početna dijagnostika može se provesti uz pomoć osnovnih laboratorijskih testova, ali nikada ne dopušta postavljanje dijagnoze, a vrlo pouzdani testovi neophodni su za pouzdanu dijagnozu.
Nažalost, liječenje je teško i rijetko učinkovito, stopa preživljavanja iznad 5 godina od dijagnoze procjenjuje se na približno 35%, a smrtnost nije povezana sa samom bolešću, već s njezinim komplikacijama. Najučinkovitiji lijek je ekulizumab, ali zbog njegovih ozbiljnih nuspojava, nedostatka odgovora kod nekih pacijenata i njegove visoke cijene, njegova je dostupnost ograničena.
- Zašto se recidivi i razgradnja krvnih stanica javljaju noću?
Naziv bolesti ukazuje na to da se krvne stanice oštećuju i razgrađuju noću, dok spavaju, ali to nije jedini put kada se to dogodi.
Napadaj također može biti uzrokovan infekcijom, stresom, vježbanjem, određenim lijekovima, pa čak i trudnoćom. Sve ove situacije na različite načine dovode do smanjenja pH vrijednosti krvi, u slučaju sna, disanje je često sporije, a ponekad i apneja, što zauzvrat dovodi do zadržavanja ugljičnog dioksida u tijelu, što snižava pH.
Tada eritrociti postaju osjetljiviji na oštećenja komplementa i proces razgradnje se pojačava. Kao rezultat, hemoglobin se oslobađa iz oštećenih krvnih stanica.Ako su količine dovoljno velike da metabolizam jetre nije dovoljno učinkovit da ga razgradi, hemoglobin se nepromijenjeno izlučuje putem bubrega mokraćom. To ima mnogo posljedica, kao što je opisano u nastavku.
Postoje 3 vrste paroksizmalne noćne hemoglobinurije, koje se razlikuju mjerenjem aktivnosti holinesteraze (enzima prisutnog u plazmi).
Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije
Događa se da paroksizmalna noćna hemoglobinurija ostane asimptomatska, pogotovo kada je hemoliza blaga i traje već dugi niz godina, tako da možete biti bolesni, a da to već dugo ne znate.
Simptomi počinju postajati uočljivi kada razina hemoglobina padne ispod određene razine (obično 8 g / dL) ili kada se anemija vrlo brzo razvije.
Zatim postoje simptomi zajednički mnogim vrstama anemije: slabost i umor koji često sprječavaju normalno funkcioniranje, osim toga, nesposobnost koncentracije, glavobolje, vrtoglavica, a ponekad i otežano disanje.
Jedan od glavnih i najočitijih simptoma je žutica. Pojavljuje se zbog povećanog uništavanja crvenih krvnih stanica i pokazatelj je nedovoljnog odlaganja njihovih produkata razgradnje. Uz to, liječnički pregled često pokazuje ubrzani rad srca (tahikardija), kao i povećanu jetru i povećanu slezenu.
Dijagnoza gore opisanih simptoma pobuđuje sumnju na anemiju, ali zahtijeva laboratorijsku potvrdu.
S druge strane, određena skupina simptoma karakteristična je za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju i olakšava dijagnozu ove bolesti. Pripadaju im:
- potamnjivanje urina prošlo je ujutro
- ponekad i leukopenija i trombocitopenija u laboratorijskim testovima (smanjenje broja bijelih krvnih stanica i trombocita).
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija također se očituje poremećenom funkcijom glatkih mišića, što uzrokuje bolove u trbuhu, disfagiju i erektilnu disfunkciju. Nažalost, ova je bolest povezana s mnogim komplikacijama.
Učinci paroksizmalne noćne hemoglobinurije
Komplikacije paroksizmalne noćne hemoglobinurije su hemolitička i aplastična kriza koje karakterizira naglo pogoršanje bolesti uzrokovano razgradnjom krvnih stanica.
Oni se pridružuju gore spomenutim simptomima
- vrućica
- zimica
- nerijetko gubitak svijesti
- a proizvodi razgradnje krvnih stanica mogu oštetiti bubrege, uzrokujući akutno zatajenje bubrega
Iz tog razloga, bolesni ljudi imaju i veći rizik od kronične bubrežne bolesti, jer svaki put kad osoba prođe taman urin, bubrezi su joj izloženi oštećenju hemoglobina.
Još jedna vrlo opasna komplikacija PNH je aplastična anemija, koja dovodi do pancitopenije, tj. Nedostatka ne samo eritrocita, već i leukocita i trombocita.
Ovaj se postupak događa kada se slična oštećenja membrane kao u crvenim krvnim stanicama također javljaju u tim krvnim stanicama, nedostatak bijelih krvnih stanica dovodi do infekcije sklonih i ozbiljnoj infekciji, a trombociti do sklonosti krvarenju i poteškoća u zaustavljanju krvarenja.
Sljedeća opasna komplikacija paroksizmalne noćne hemoglobinurije je sklonost stvaranju krvnih ugrušaka i embolija, koji se javljaju na manje tipičnim mjestima: u jetrnim venama (tzv. Buddha-Chiari sindrom), moždanim venama, portalnoj veni, mezenteričnim venama i venama kože.
Ovi ugrušci rezultiraju oštećenjem jetre, stagnacijom krvi u mozgu, odnosno nekrozom kože. PNH rijetko doprinosi tipičnoj venskoj trombemboliji - venskoj trombozi donjih ekstremiteta i plućnoj emboliji, koje međutim mogu biti opasne po život.
Tipično, ali mnogo ozbiljnije je stvaranje krvnih ugrušaka i začepljenja u arterijama, što zauzvrat može dovesti do moždanog i srčanog udara.
Manje opasno stanje je žučna bolest. Obično proizvedena žuč sadrži bilirubin, tvar nastalu razgradnjom hemoglobina sadržanog u crvenim krvnim stanicama. Tijekom paroksizmalne noćne hemoglobinurije, višak njezinih metabolita uzrokuje stvaranje neprirodno velike količine bilirubina, što može dovesti do stvaranja kamenaca u žučnoj kesi, a time i žučne kolike, a potom i upale mjehura.
Druga komplikacija PNH je plućna hipertenzija, koju karakteriziraju dispneja, netolerancija na vježbanje, a uzrok je povišen krvni tlak u plućnim arterijama, ponekad komplikacija plućne embolije.
Tijekom PNH često se uočava i nedostatak folne kiseline, što je posljedica povećane potražnje povezane s intenzivnom hematopoezom.
Ovaj nedostatak, pak, može pogoršati anemiju i njene simptome, jer nedostatak supstrata za proizvodnju eritrocita narušava proces njihove proizvodnje.
Sekundarna hemosideroza, tj. Nakupljanje hemosiderina, koji je nositelj željeza, u makrofazima i drugim stanicama različitih organa, uključujući jetru, također može biti posljedica paroksizmalne noćne hemoglobinurije, bez utjecaja na funkciju organa.
Tko sumnja na noćnu paroksizmalnu hemoglobinuriju?
Smatra se da bi detaljna dijagnostika ove bolesti trebala započeti kod osoba sa:
• hemoglobinurija
• biljezi intravaskularne hemolize (razgradnja krvnih stanica u žilama) - povećanje retikulocita i LDH, smanjenje haptoglobina
• trombembolija, posebno na neobičnom mjestu
• poteškoće s gutanjem i bolovi u trbuhu
Ispitivanja paroksizmalne noćne hemoglobinurije i komplikacija
Osnovni laboratorijski test kod sumnje na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju je slika periferne krvi, koja pokazuje smanjenje broja crvenih krvnih stanica (RBC) i hemoglobina (hgb).
To je takozvana normocitna anemija, normokromna, tj. Eritrociti imaju ispravnu veličinu i boju, ali ih je premalo, nažalost to je vrlo nespecifičan rezultat, što znači da se takvo odstupanje od norme može pojaviti kod mnogih drugih bolesti. Kao izraz intenzivnog stvaranja novih krvnih stanica, povećava se broj retikulocita - oblika juvenilnih crvenih krvnih stanica.
Ako bolest razvije aplastičnu anemiju i pancitopeniju, razina leukocita (WBC) i trombocita (PLT) također pada.
Uz to, LDH ili laktat dehidrogenaza često je povišen, enzim koji se nalazi u svim krvnim stanicama i koji se oslobađa kada dođe do oštećenja stanica. Aktivnost haptoglobina, s druge strane, smanjuje se kao pokazatelj sposobnosti proteina da uhvati slobodni hemoglobin.
Haptoglobin je nositelj krvnog pigmenta, kada se eritrociti raspadaju, oslobađajući hemoglobin zauzima ovaj transporter - što se više hemoglobina veže za haptoglobin, to je njegova aktivnost manja.
Također je karakteristično povećati koncentraciju bilirubina u krvi, tj. Komponentu žuči koja je produkt metabolizma hemoglobina.
Među vrlo specijaliziranim testovima provodi se protočna citometrija u kojoj se mjeri ekspresija proteina povezanih s glikozilfosfatidilinozitolom (CD55 i CD 59) na granulocitima i eritrocitima, njegova odsutnost ukazuje na pretjeranu osjetljivost stanica na komplement i potvrđuje dijagnozu.
Ostali specijalizirani testovi su: Hamov test i test saharoze, u kojima se krvne stanice bolesnih ljudi razgrađuju u kiselim, odnosno u saharoznim okruženjima.
U dijagnozi PNH koristan je opći test urina, kao što je gore spomenuto, jutarnji urin obično je taman, a analiza također pokazuje prisutnost hemoglobina.
U nekim je slučajevima također potrebna biopsija koštane srži, najčešće radi isključivanja drugih ozbiljnih hematoloških bolesti.
Dijagnoza komplikacija uključuje laboratorijske i slikovne testove: ultrazvuk abdomena neophodan je za procjenu prisutnosti kamenaca u žuči, Doppler ultrazvuk omogućuje potvrdu sumnje na trombozu donjih ekstremiteta i računalnu tomografiju za sumnju na plućnu emboliju.
U slučaju potonje dvije, također je potrebno odrediti D-dimere u serumu. Morfologija periferne krvi također omogućuje prepoznavanje mogućeg nedostatka folne kiseline - u ovom slučaju krvna slika je poremećena, ne postoji tipična PNH normocitna normokromna anemija, makrocitna normohormična anemija, što može zbuniti i otežati dijagnozu.
Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije
Liječenje je složeno i obično nije vrlo učinkovito. Prije svega, kontroliraju se najneugodniji simptomi i liječe moguće komplikacije bolesti, kao i profilaksa njihovog nastanka, npr. Antikoagulanti u slučaju krvnih ugrušaka, ponekad se koriste i profilaktički.
Uz to, folna kiselina se dugoročno koristi za dobivanje supstrata za proizvodnju novih krvnih stanica i za sprečavanje razvoja mogućeg nedostatka. U slučaju nedostatka uzimaju se i pripravci željeza. U slučaju teške anemije potrebno je preliti crvene krvne stanice.
Specifično liječenje prvenstveno je ekulizumab, tj. Monoklonsko antitijelo koje djeluje imunosupresivno - blokirajući sustav komplementa, nažalost, primjena ovog lijeka ima ozbiljne posljedice - mnogo veći rizik od ozbiljnih infekcija (posebno bakterijskih - meningokoknih).
- MENINGOKOKI: simptomi i liječenje meningokokne bolesti
Nažalost, učinkovit je izljek moguć tek nakon transplantacije koštane srži.
- Transplantacija koštane srži: indikacije, tijek, komplikacije
