Prenatalna kirurgija relativno je mlado područje medicine. Njegova je svrha operirati fetus unutar trudne maternice. Takvi tretmani mu spašavaju život ili mu daju priliku da izbjegne teški invaliditet nakon rođenja. Postoji samo nekoliko vrsta medicinskih stanja i urođenih mana koje se mogu liječiti tehnikama prenatalne kirurgije. Izbor ove metode liječenja zahtijeva ravnotežu potencijalnih koristi za fetus i rizika od komplikacija svaki put. Kako se izvodi intrauterina operacija? U kojim su slučajevima naznačeni? Koje su komplikacije?
Prenatalna kirurgija ili fetalna kirurgija relativno je mlada grana medicine. Prvi prenatalni kirurški zahvati izvedeni su na životinjskim fetusima. Omogućili su početni razvoj kirurških tehnika, koje su se potom koristile u liječenju ljudskih fetusa.
Prvu uspješnu intrauterinu operaciju izveo je dr. Michael Harrison 1981. u Kaliforniji. Postupak se sastojao od implantacije posebnog katetera (tzv. Veziko-amnionski šant) koji omogućava odljev mokraće u fetus s urođenom hidronefrozom.
Od tada se intenzivno razvija i poboljšava kirurške tehnike, što omogućuje postizanje sve boljih rezultata uz istovremeno smanjenje rizika od komplikacija.
Popis bolesti kod kojih je upotreba prenatalne kirurgije povezana s poboljšanom prognozom također se postupno širi u usporedbi s započinjanjem liječenja tek nakon rođenja djeteta.
Razvoj fetalne kirurgije ide paralelno s kontinuiranim poboljšanjem metoda prenatalne dijagnoze. Dostupnost sve boljih tehnika snimanja fetusa omogućuje ranu i preciznu dijagnozu fetalnih bolesti.
Razvoj prenatalne dijagnostike omogućuje postupno uvođenje kriterija za razlikovanje onih slučajeva u kojima je intrauterina intervencija korisna.
Prenatalna kirurgija: indikacije za liječenje
Trenutno se većina fetalnih bolesti dijagnosticira tijekom prenatalnih pregleda. Međutim, trebali biste biti svjesni da se samo neke od njih mogu i trebaju liječiti tehnikama prenatalne kirurgije.
Intrauterina intervencija poduzima se samo kada daje priliku za postizanje boljih rezultata od primjene postnatalne terapije.
Dakle, koje su bolesti uključene u kriterije za uključivanje ove vrste terapije?
- Niska voda
Premalo amnionske tekućine pokazatelj je jednog od jednostavnijih postupaka prenatalne kirurgije, tzv amnijska infuzija. Sastoji se od probijanja amnionske šupljine posebnom iglom i davanja odgovarajuće količine nadomjesne amnionske tekućine.
Na ovaj relativno jednostavan način moguće je spriječiti ozbiljne učinke oligohidramniona, koji uključuju na pr. plućna hipoplazija (nerazvijenost).
Ovaj je postupak samo vrsta simptomatskog liječenja, no omogućuje produženje trudnoće i povećava šansu za pravilan razvoj fetusa.
- Defekti živčane cijevi
Jedna od najčešćih grešaka u prenatalnoj kirurgiji je meningealna hernija, posljedica spina bifida. Ovo stanje ne zatvara kralježnicu, a leđna moždina ostaje izložena i izložena plodnoj vodi.
Posljedice nedostatka vrlo su ozbiljne - među ostalim uključuju hidrocefalus, paraliza, poremećaji živčanog sustava.
Zatvaranje rascjepa izvodi se na otvorenoj maternici i pomoću endoskopskih tehnika (vidi odjeljak 3). Prognoza nakon operacije ovisi o mjestu kile i stupnju oštećenja leđne moždine. Trebali biste biti svjesni da, iako takva operacija smanjuje učinke razvoja nedostatka, ne garantira potpuni oporavak.
- Srčane mane
Velika većina urođenih srčanih mana zahtijeva operaciju tek nakon rođenja djeteta. Iznimke za prenatalnu kirurgiju uključuju, ali nisu ograničene na, valvularnu bolest poput ozbiljnog suženja plućnog ili aortnog zaliska. Operacija je njihovo širenje pomoću stentova - sićušnih cijevi koje propuštaju krv.
- Oštećenja mokraćnog sustava
Opstruktivna uropatija je bolest kod koje je blokiran odljev mokraće. Rezultat je zadržavanje mokraće u bubrezima (hidronefroza) i oligohidramnios (jer amnionska tekućina nastaje iz fetalnog urina). Kirurški postupak koji uključuje implantaciju veziko-amnionskog katetera omogućuje odvod mokraće i sprječava oštećenje bubrega.
- Kongenitalna cistična adenomatoza pluća
Ovaj nedostatak s kompliciranim nazivom je stvaranje velikih cista u plućima, komprimirajući normalni parenhim i inhibirajući njihov fiziološki razvoj. Intrauterino liječenje uključuje implantaciju katetera (slično kao u prethodnom odjeljku), koji omogućuje izljev sadržaja ciste u amnionsku šupljinu. Pluća tada dobivaju dodatni prostor, šire se i mogu se nastaviti razvijati.
- Kila dijafragme
Razvoj dijafragmalne kile uzrokuje pomicanje trbušnih organa kroz otvor na dijafragmi do prsa. Pritisak je na srce, medijastinalne strukture i prostor u kojem bi se pluća trebala razviti.
Prenatalno liječenje ovog defekta uključuje stavljanje napuhanog balona u dušnik, koji blokira odljev tekućine u pluća. Zaustavljanjem, pluća povećavaju volumen, imaju priliku "odgurnuti" trbušne organe i imaju veće šanse za pravilan razvoj.
- Tumori
Prenatalne operacije uklanjanja tumora provode se kada ugrožavaju normalan tijek trudnoće ili život fetusa. Ovo je relativno rijetka situacija.
Najčešće operirani tumori su sakralni teratomi. Njihova karakteristična značajka je bogata vaskularizacija. Velika količina pumpane krvi u žile tumora dodatno opterećuje srce fetusa i u ekstremnim slučajevima može dovesti do zatajenja cirkulacije. Takvi slučajevi zahtijevaju kirurško uklanjanje tumora.
- Sindrom plodne vode
Sindrom amnionske vrpce predstavlja rizik od ozbiljne deformacije, pa čak i amputacije cijelih udova ili njihovih distalnih fragmenata. Tu se fragmenti plodne membrane omotavaju oko dijelova fetusa. Tehnike prenatalne kirurgije omogućuju rezanje i uklanjanje vrpci, a istovremeno omogućuju plodu da se pravilno razvija.
- Intrauterine transfuzije krvi
Davanje krvi na fetalnu pupkovinu bio je jedan od prvih prenatalnih postupaka. Glavna indikacija za intrauterinu transfuziju bila je hemolitička bolest novorođenčeta, uzrokovana serološkim sukobom.
Trenutno dostupna dijagnostika i prevencija seroloških sukoba rezultirali su smanjenjem učestalosti intrauterine transfuzije krvi. Međutim, i dalje ostaju učinkovit lijek za novorođenčadku anemiju.
- Tim za krađu
Kad se navode indikacije za prenatalne kirurgije, treba spomenuti i patologiju blizanačkih trudnoća, nazvanu Transfuzijski sindrom blizanaca (TTTS).
Ova se bolest razvija u monoragičnoj trudnoći, a sastoji se od poremećaja u cirkulaciji posteljice. Rezultat je pretjerano istjecanje krvi na jedan od fetusa.
Fetus "primatelj" prima veliku količinu krvi, što predstavlja rizik od razvoja polihidramnija i zatajenja cirkulacije. Plod koji "donira" ima premalo krvi.
Korištenje laserske koagulacije (zatvaranja) vaskularnih veza daje šansu za izlječenje oba fetusa u oko 60% slučajeva, a najmanje jednog od njih u preko 80% slučajeva.
Prenatalna kirurgija - tijek i tehnike liječenja
U području prenatalne kirurgije razlikuje se nekoliko tehnika za postupak. Svakog od njih karakterizira različit spektar primjena i različit rizik od postoperativnih komplikacija.
Trenutno postoji trend napuštanja opsežnih kirurških zahvata i sve većeg naglaska na fetoskopskim i minimalno invazivnim tehnikama kirurgije. Osnovni postupci fetalne kirurgije uključuju:
- Operacije na otvorenoj maternici
Prvi prenatalni operativni zahvati izvedeni su nakon laparo- i histerotomije (rezanja trbušnog zida i maternice) trudnice.
Nakon pristupa plodu, proveden je postupak, zatim je nadoknađena nedostajuća amnionska tekućina, zašivena maternica i zatvoren trbušni zid. Bila je to opsežna operacija s rizikom od nekoliko značajnih komplikacija. Trenutno se ova vrsta zahvata izvodi sve manje i postupno se zamjenjuje manje invazivnim tehnikama.
Osnovni problemi povezani s ovom vrstom operacije uključuju značajan porast rizika od prijevremenih porođaja i potrebu izvođenja carskog reza (kako za vrijeme porođaja nakon poroda, tako i za sve naredne). Operacije koje zahtijevaju histerotomiju obično se izvode između 20. i 30. tjedna trudnoće.
- Fetoskopska kirurgija
Suočeni s opsegom i rizikom od komplikacija otvorenih zahvata na maternici, tražene su nove, manje invazivne kirurške tehnike.
Tehnološki razvoj omogućio je razvoj metoda fetoskopske kirurgije, tj. Endoskopske kirurgije fetusa. Omogućuju izvođenje zahvata pomoću posebnih špekula ubačenih u majčin trbuh.
Fetus se vizualizira kombinacijom slika s kamera postavljenih na kraju spekule i dodatnih prikaza s ultrazvučnog aparata.
Fetoskopska operacija povezana je s manjim rizikom od prijevremenih trudova i perioperativne infekcije.
Također omogućuje trudnici brži oporavak.
Ova tehnika zahtijeva prisutnost odgovarajuće kvalificiranog osoblja.
Također biste trebali biti svjesni da se svi nedostaci ne mogu endoskopski ispraviti. Trenutno su jedna od najčešćih primjena fetoskopske kirurgije poremećaji posteljice u cirkulaciji krvi (npr. Sindrom krađe - vidi točku 2).
- Tehnike igala
Najmanje invazivni postupci su zahvati izvedeni iglom, pod stalnom kontrolom slikovnih testova (obično ultrazvukom). Ova tehnika se koristi, između ostalih. za prikupljanje ili primjenu plodne vode (amniocenteza / amniocenteza) i za intrauterinu transfuziju krvi.
Prenatalna kirurgija - što dalje?
Prenatalna kirurgija jedina je intervencija koja omogućuje potpuni oporavak fetusa u nekoliko slučajeva. Mnogo češće je intrauterina operacija prva od mnogih faza liječenja.
Glavni cilj prenatalnih postupaka je omogućiti porod u trudnoći i pripremiti fetus za daljnje faze terapije.
Dobar primjer su defekti mokraćnog sustava, kod kojih je prenatalna implantacija veziko-amnionskog katetera privremeno rješenje, omogućujući pravilan razvoj bubrega i sprečavajući nepovratne komplikacije.
Konačna korekcija anatomske greške, koja je uzrok poremećaja odljeva mokraće, vrši se nakon rođenja.
Prenatalna kirurgija - koristi vs. rizik
Indikacije za prenatalne kirurgije navedene u točki 2. sugeriraju širok spektar njegove primjene u različitim vrstama kongenitalnih bolesti. Međutim, trebali biste biti svjesni da su samo neki od slučajeva defekti se mogu operirati intrauterino.
Odluku o kvalificiranju za takav postupak donosi tim stručnjaka (ginekolog-opstetričar, neonatolog, genetičar, anesteziolog) u bliskom savjetovanju s djetetovom majkom.
Sigurnost i zaštita zdravlja trudnice uvijek su prioritet. Potrebno je temeljito analizirati rizik od mogućih komplikacija u tekućoj i budućoj trudnoći.
Poseban problem je i primjena tehnika prenatalne kirurgije kod maloljetničkih oštećenja, gdje određivanje prihvatljive granice rizika može biti vrlo teška odluka.
Budućnost prenatalne kirurgije
Progresivni razvoj prenatalne kirurgije generira pitanja o budućnosti i smjeru njenog razvoja. Hoće li se fetalne operacije izvoditi u bilo kojoj poljskoj bolnici? Koje su šanse da se sve više stanja i urođenih oštećenja kvalificira za takve tretmane?
Napredak hardvera i tehnologije vrlo je brz. Da bi se taj potencijal mogao u potpunosti iskoristiti, nužno je dodijeliti odgovarajuće financijske izdatke i stalno poboljšavati kvalifikacije medicinskog osoblja. Također su potrebne visokokvalitetne kliničke studije koje definiraju standarde za upotrebu prenatalne kirurgije u određenim skupinama bolesti.
Unatoč tehnološkom napretku, donošenje odluka o kirurškom prenatalnom liječenju zahtijeva veliki oprez i razboritost. Još uvijek se traži način da se izbjegne najčešća komplikacija ovih postupaka, a to je prijevremeni porod.
Dok se ne razviju potpuno učinkovite metode za njezinu prevenciju, upotreba prenatalne kirurgije ostat će (uz rijetke iznimke) ograničena na liječenje smrtonosnih oštećenja.
Najveće izglede za razvoj vide se u minimalno invazivnim tehnikama koje smanjuju rizik od majčinih i fetalnih komplikacija.
Bibliografija:
- Kirurgija na ljudskom fetusu: budućnost, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, svezak 547, veljača 2003, stranice 45-51
- Napredak u fetalnoj kirurgiji, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) svezak 14. br.1 São Paulo siječanj / ožujak. 2016. godine
- "Prenatalna terapija - trenutne mogućnosti" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In utero kirurgija - trenutno stanje tehnike - II. Dio, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011 .; 17 (12): RA262-270
Pročitajte više članaka ovog autora
